4시간 전 acetaminophen 500mg을 30정 삼킨 환자가 응급실에 왔다. 지금은 구역만 조금 있고 활력징후는 안정적이다. 간호사의 판단으로 옳은 것은?

acetaminophen 과량 복용은 초기 하루 동안 증상이 거의 없다가 2~3일 뒤 간괴사가 나타나므로, 증상이 가볍다고 안심하지 말고 복용 4시간 뒤 혈중 농도를 재어 해독제 N-acetylcysteine 투여를 결정한다. 다음 날 간 수치를 보면 늦고, 구토 유도는 권장하지 않는다. naloxone은 아편유사제, atropine은 유기인계 해독에 쓴다. 증상과 손상의 시차가 단서다.

아세트아미노펜 중독의 초기 평가와 해독제
아세트아미노펜(acetaminophen)은 전 세계적으로 가장 널리 쓰이는 비처방 진통제이며, 고의적 또는 비의도적 과량 복용이 흔합니다. 고소득 국가에서 아세트아미노펜 독성은 급성 간 손상(acute liver injury)의 흔한 원인입니다 ^[1]. 이 환자는 500mg 정제를 30정, 즉 15,000mg(15g)을 한 번에 복용했습니다. 성인에서 단회 급성 과량 복용 시 간독성 위험이 있는 역치는 일반적으로 200mg/kg 또는 10g 이상이므로, 이 환자는 치료가 필요한 중독에 해당합니다.

초기 증상이 경미해도 혈중 농도 측정이 필요한 이유
아세트아미노펜 중독의 초기(0~24시간)에는 구역, 구토, 식욕 부진 정도의 비특이적 증상만 나타나거나 무증상인 경우가 많습니다. 그러나 간세포 손상은 혈중 약물 농도가 대사 역치를 넘는 순간부터 조용히 진행됩니다. 증상이 가볍다고 해서 간 손상이 진행되지 않는 것은 아니므로, 활력징후가 안정적이어도 반드시 혈중 아세트아미노펜 농도를 측정해야 합니다. 복용 후 경과 시간을 기준으로 한 nomogram에 혈중 농도를 대입해 해독제 투여 여부를 결정하는 것이 원칙입니다 ^[2].

해독제: N-acetylcysteine(NAC)
아세트아미노펜은 간에서 대사되는 과정에서 독성 대사산물인 N-acetyl-p-benzoquinone imine(NAPQI)를 생성합니다. 평소에는 글루타티온(glutathione)이 NAPQI를 무독화하지만, 과량 복용 시 글루타티온이 고갈되면 NAPQI가 간세포 단백과 결합해 괴사를 일으킵니다. N-acetylcysteine(NAC)은 글루타티온의 전구체로 작용해 NAPQI를 무독화하고, 이미 형성된 NAPQI도 직접 해독하는 역할을 합니다 ^[1]. NAC는 아세트아미노펜 중독의 표준 해독제이며, 간 손상이 진행되기 전에 조기에 투여할수록 예후가 좋습니다. 복용 후 8~10시간 이내에 NAC를 시작하면 간 손상을 거의 예방할 수 있습니다. 이 환자는 복용 후 4시간이 지난 시점이므로, 혈중 농도 확인과 동시에 NAC 투여를 준비하는 것이 옳습니다 ^[2].

보기별 판단

보기	판단	근거
1. 수액만 주고 내일 간 수치를 본다	부적절	간 수치(AST/ALT) 상승은 복용 후 24~48시간 뒤에 나타나므로, 내일 간 수치를 보는 것은 이미 간 손상이 시작된 뒤일 수 있습니다. 혈중 농도 기반의 조기 NAC 투여가 원칙입니다 [2].
2. 구토를 유도하고 경과를 본다	부적절	구토 유도는 흡수 억제(decontamination)의 한 방법이지만, 복용 후 1시간 이내에만 제한적으로 고려됩니다. 4시간이 지난 시점에서는 효과가 낮고, 해독제 투여가 우선입니다 [1][2].
3. naloxone을 투여한다	부적절	Naloxone은 오피오이드(opioid) 길항제입니다. 아세트아미노펜은 오피오이드 수용체에 작용하지 않으므로 해독제가 될 수 없습니다.
4. 혈중 농도를 재고 NAC를 준비한다	적절	복용 후 4시간 시점의 혈중 농도를 nomogram에 적용하고, 기준선 이상이면 즉시 NAC를 투여해야 합니다 [2].
5. atropine을 투여한다	부적절	Atropine은 유기인계 중독이나 서맥 치료에 쓰는 항콜린제입니다. 아세트아미노펜 중독의 위장관 증상 완화 목적으로 사용하지 않습니다.

핵심! 아세트아미노펜 중독에서 초기 증상의 경중은 간 손상 진행 여부를 반영하지 않습니다. 복용 후 4시간이 지난 시점의 혈중 농도를 측정하고, nomogram 기준선 이상이면 N-acetylcysteine을 지체 없이 투여하는 것이 표준 관리입니다 ^[2]. 혼동 주의! naloxone은 오피오이드 중독, atropine은 유기인계 중독이나 서맥에 쓰는 약물입니다. 아세트아미노펜 중독의 해독제는 N-acetylcysteine입니다.