환시를 보이는 두 환자의 소견이다. A: 날짜와 장소를 모르고 주의가 흐트러지며 하루 중 상태가 오르내린다. B: 지남력은 정확하고 의식이 맑으며 수개월째 환청이 있다. 판단으로 옳은 것은?

섬망은 의식과 주의력이 흐려지고 지남력이 떨어지며 증상이 하루 중 변동하고, 신체 질환이나 약물 같은 원인이 있어 원인을 찾아 교정해야 한다. 조현병 같은 일차 정신병은 의식이 맑고 지남력이 유지되며 환청이 오래 지속되는 경우가 많다. 의식과 지남력 상태가 감별의 핵심이다.

환시를 호소하는 두 환자를 감별할 때는 의식 수준과 지남력, 그리고 증상의 시간적 경과를 먼저 확인하는 것이 가장 중요합니다. 환시라는 표면적 증상만 보면 둘 다 정신과적 문제로 보일 수 있지만, 기저 원인은 전혀 다를 수 있습니다.

A 환자 분석

A 환자는 날짜와 장소를 모르고, 주의가 흐트러지며, 하루 중 상태가 오르내리는 양상을 보입니다. 이 세 가지는 섬망(delirium)의 전형적인 특징입니다. 섬망은 급성으로 발생하는 의식 장애와 인지 기능의 변동을 핵심으로 하는 증후군으로, 지남력 저하와 주의력 결핍이 거의 항상 동반됩니다 ^[1][2]. 특히 하루 중에도 증상이 좋아졌다 나빠졌다 하는 일중 변동(fluctuation)은 섬망을 시사하는 강력한 단서입니다 ^[1]. 섬망은 그 자체가 하나의 질환이라기보다, 감염, 전해질 이상, 약물, 수술 후 상태 등 기저 신체 질환이 뇌 기능에 급성으로 영향을 준 결과로 이해해야 합니다 ^[2].

B 환자 분석

B 환자는 지남력이 정확하고 의식이 맑은 상태에서 수개월째 환청이 지속되고 있습니다. 의식이 명료하고 지남력이 보존되어 있다는 점은 섬망의 가능성을 크게 낮춥니다 ^[1]. 또한 수개월째 지속되는 만성적인 경과는 급성으로 발생하는 섬망의 시간적 특성과 맞지 않습니다. 노인 환자에서 새롭게 발생하는 일차 정신병적 장애는 드물지만, 의식이 맑고 인지 기능이 유지된 채 환청이 만성적으로 지속된다면 일차 정신병(primary psychotic disorder)의 가능성을 우선 고려해야 합니다 ^[1]. 다만 알코올 남용과 관련된 환각증(alcohol hallucinosis)처럼 물질 관련 원인도 감별에 포함해야 하며, 이 경우에도 의식은 맑고 환청이 수개월 이상 지속될 수 있습니다 ^[4].

섬망과 일차 정신병의 감별 포인트

구분	섬망(A 환자)	일차 정신병(B 환자)
발병 시기	급성 또는 아급성	수개월 이상의 만성 경과
의식 수준	흐려지거나 주의력 저하	맑고 명료함
지남력	시간·장소·사람에 대한 지남력 저하	대체로 보존됨
증상 변동	하루 중에도 오르내리는 일중 변동	비교적 일정하게 지속
환시·환청	환시가 흔하며 일시적	환청이 더 전형적이며 지속적
기저 원인	신체 질환·약물·수술 등 이차적 원인	일차적 정신 질환 또는 물질 관련

혼동 주의! 섬망에서도 환청이 나타날 수 있고, 정신병에서도 드물게 환시가 나타날 수 있습니다. 환각의 종류만으로 감별해서는 안 되며, 반드시 의식 수준과 지남력, 발병 양상을 함께 평가해야 합니다 ^[2].

핵심! 노인 환자에서 급성으로 혼돈이나 환시가 나타났다면, 일차 정신병으로 단정하기 전에 반드시 기저 신체 질환이나 약물 원인을 배제하는 평가가 선행되어야 합니다 ^[1]. 섬망은 원인을 교정하면 호전될 수 있는 가역적 상태인 경우가 많기 때문입니다 ^[3].

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