급성 조증으로 입원한 환자에게 lithium과 함께 항정신병약이 처방되었다. 초기에 항정신병약을 함께 쓰는 이유로 옳은 것은?

lithium은 조증을 안정시키는 효과가 나타나기까지 대개 1~2주가 걸리므로, 급성기의 심한 흥분과 정신병적 증상을 빨리 조절하기 위해 항정신병약을 함께 쓰고 안정되면 조정한다. 항정신병약이 lithium 부작용을 모두 없애거나 농도를 낮추지는 않으며, 병용의 목적이 항정신병약 단독 유지로 바꾸려는 것도 아니다.

급성 조증(acute mania) 환자에게 lithium을 시작하면서 초기에 항정신병약(antipsychotics)을 병용하는 이유는, lithium의 항조증 효과가 충분히 나타나기까지 시간이 걸리기 때문입니다. 조증은 환자의 기능 저하와 자해·타해 위험을 빠르게 높일 수 있는 응급 상황에 가깝기 때문에, 초기 며칠간의 치료 공백을 줄이는 것이 핵심입니다. lithium은 조증의 근본적인 기분조절에는 효과적이지만 임상 효과가 나타나기까지 수일이 걸리는 반면, 항정신병약은 진정과 항조증 작용이 상대적으로 빠르게 발현됩니다. 따라서 lithium 단독으로는 초기 증상 조절이 지연될 수 있어, 효과 발현이 빠른 항정신병약을 함께 사용해 급성기 증상을 먼저 안정시키는 전략을 취합니다 ^[4].

이러한 병용 전략은 조증의 약물치료 원칙과도 연결됩니다. bipolar disorder는 조증, 우울증, 혼재성 삽화 등 다양한 양상이 반복되는 복합 질환이므로, 단일 약제로 모든 국면을 완벽히 조절하기는 어렵습니다 ^[2]. 특히 급성 조증에서는 신속한 증상 조절이 예후에 중요하기 때문에, 핵심! 임상에서는 단독요법에 반응이 없거나 부분 반응을 보이는 경우뿐 아니라, 초기부터 기분조절제와 항정신병약을 병용하는 경우가 흔합니다. 이는 단순히 효과를 더하는 것을 넘어, lithium의 느린 작용 발현이라는 한계를 빠른 항정신병약이 보완하는 시간적 전략으로 이해할 수 있습니다 ^[3].

각 보기를 살펴보면, 1번은 항정신병약만으로 장기 유지를 한다는 내용인데, 장기 유지에서는 lithium이 재발 예방에 더 많은 근거를 가지고 있으므로 항정신병약 단독 유지를 목적으로 초기에 병용하는 것은 아닙니다 ^[2]. 2번은 lithium 혈중 농도를 낮춘다는 설명이지만, 항정신병약은 lithium의 혈중 농도를 낮추어 독성을 막기 위해 쓰는 약물이 아닙니다. 4번은 lithium의 부작용을 모두 없애 준다는 설명인데, 항정신병약은 lithium의 부작용을 제거하는 약물이 아니며 오히려 병용 시 부작용 부담이 증가할 수 있다는 점도 고려해야 합니다 ^[3].

따라서 초기 병용의 가장 타당한 근거는 lithium의 효과 발현이 지연된다는 점이며, 이 기간 동안 빠른 항정신병약으로 급성 조증 증상을 조절하기 위한 것입니다. 혼동 주의! lithium은 장기 예방에 효과적인 약물이지만 급성기에는 작용 발현이 느리다는 점, 항정신병약은 빠른 증상 조절에 유리하지만 장기 유지의 일차 선택약은 아니라는 점을 구분해야 합니다.