질분만 후 2시간째 산모가 회음부가 터질 듯 아프다며 힘들어한다. 자궁은 단단하고 오로는 많지 않으나 맥박이 빨라지고 있다. 가장 의심할 상태는?

자궁이 단단하고 겉으로 보이는 출혈이 많지 않은데 회음부나 직장 쪽이 터질 듯 심하게 아프고 빈맥이 생기면 조직 안에 피가 고이는 혈종을 의심해 회음부를 살피고 보고한다. 자궁 이완은 자궁이 물렁하고 출혈이 많으며, 정상 회음부 통증은 이 정도로 심하지 않고 빈맥을 설명하지 못한다.

질분만 후 회음부 통증을 호소하면서 자궁은 단단하고 오로도 많지 않은데 맥박만 빨라지는 양상은 질·회음부 혈종을 의심할 수 있는 전형적인 단서입니다. 자궁이 단단하다는 것은 자궁 수축이 적절하다는 뜻이므로 자궁 이완으로 인한 출혈 가능성은 낮습니다. 오로가 많지 않은데도 맥박이 빨라지는 것은 눈에 보이지 않는 곳으로 출혈이 고이고 있다는 신호로 해석해야 합니다.

병태생리 기전

분만 중 회음부나 질벽의 연조직과 혈관이 손상되면, 점막이나 피부 표면으로는 출혈이 거의 보이지 않으면서도 질벽과 점막 아래 공간에 혈액이 고일 수 있습니다. 혈종이 커지면 주변 조직을 압박해 회음부가 터질 듯 아프고 무언가 눌리는 듯한 심한 통증이 나타납니다. 혈액이 좁은 조직 공간에 갇혀 있으므로 외부로 보이는 오로 양은 적지만, 실제로는 상당한 양의 혈액이 제3공간으로 빠져나가 저혈량(hypovolemia)이 진행되어 빈맥이 나타납니다.

핵심! 산후 출혈의 고전적 4대 원인(4T: tone, trauma, tissue, thrombin) 중에서 자궁 수축은 정상인데 활력징후가 불안정하다면 외상(trauma)에 의한 숨은 출혈을 먼저 떠올려야 합니다. 자궁이 단단하고 오로가 많지 않은데 빈맥이 동반된 회음부 통증은 혈종의 고전적 징후입니다.

감별 포인트

구분	자궁 이완	정상 회음부 통증	질·회음부 혈종
자궁 촉진	말랑말랑함	단단함	단단함
오로 양	많음	정상 범위	많지 않을 수 있음
활력징후	출혈량에 비례해 불안정	안정적	오로에 비해 빈맥 등 불안정
통증 양상	주로 불편감	회음 절개 부위 국소 통증	터질 듯한 심한 압박통

혼동 주의! 정상 회음부 통증은 회음 절개 부위에 국한되고 활력징후가 안정적인 반면, 혈종은 통증이 점점 심해지고 압박감이 뚜렷하며 빈맥이 동반됩니다. 산후 우울감은 감정적 증상이 주를 이루므로 신체적 활력징후 변화와 직접 연결되지 않습니다.

임상 적용

질벽 깊은 곳에 생기는 혈종은 표면에서 잘 보이지 않을 수 있어 회음부 시진만으로 정상이라고 판단하면 안 됩니다. 회음부가 한쪽으로 부풀어 오르거나, 만졌을 때 단단하고 압통이 심한 종괴가 만져지면 혈종을 강하게 의심해야 합니다. 혈종이 후복막(retroperitoneum)까지 확장되면 외부 출혈이 거의 없으면서도 심한 저혈량 쇼크가 올 수 있습니다 ^[3][4]. 진단이 늦어지면 수술적 배액이나 대량 수혈이 필요할 수 있으므로 ^[1][2], 산후 회음부 통증 호소 시에는 활력징후와 통증의 진행 양상을 함께 관찰하는 것이 중요합니다.