섬망 선별 도구로 노인을 평가할 때 섬망 판단의 핵심 요소로 옳은 것은?

대표적인 섬망 선별 도구는 급성 발병 또는 하루 중 변동, 주의력 저하를 필수 요소로 보고, 여기에 와해된 사고나 의식 수준 변화가 있으면 섬망으로 판단한다. 오래된 기억력 저하가 서서히 진행하는 것은 치매, 지속적 우울과 흥미 상실은 우울증의 특징이다. 주의력이 정상인 환각만으로는 섬망으로 보지 않는다.

정답 해설
섬망(delirium)은 노인 입원 환자에서 매우 흔하면서도 놓치기 쉬운 급성 뇌기능 장애입니다. 섬망 선별 도구의 공통적인 핵심 판단 요소는 급성 발병과 변동성 있는 경과, 그리고 주의력 저하입니다. 따라서 정답은 3번입니다.

섬망 선별 도구가 주의력과 급성 발병을 보는 이유
섬망은 뇌의 각성·주의 체계가 급성으로 무너지는 증후군입니다. 치매처럼 수년에 걸쳐 서서히 진행하는 인지저하와 달리, 섬망은 기저 질환이나 수술·약물·감염 등 뚜렷한 유발 요인에 의해 수시간~수일 내에 발생합니다. 또한 증상이 하루 중에도 좋아졌다 나빠졌다 하는 변동성(fluctuating course)을 보입니다. 이 때문에 선별 도구는 ‘언제부터, 얼마나 갑자기’, ‘하루 중 증상이 오르내리는지’를 먼저 확인합니다.

주의력 저하는 섬망의 가장 중심이 되는 인지기능 장애입니다. 집중을 유지하지 못하고, 대화 중 쉽게 산만해지며, 지시를 따라가기 어려워집니다. 섬망 선별 도구들은 주의력 평가를 포함하지 않으면 섬망을 제대로 선별했다고 보기 어렵습니다. 급성 발병·변동성과 주의력 저하가 함께 확인될 때 섬망 가능성이 높아집니다.

대표적 선별 도구의 공통 구조
CAM(Confusion Assessment Method)은 비정신과 의료진도 빠르게 섬망을 발견할 수 있도록 개발된 표준화 도구입니다^[1]. CAM의 핵심 진단 기준은 급성 발병과 변동성 있는 경과, 부주의(inattention), 그리고 와해된 사고나 의식수준 변화입니다. 급성 발병·변동성과 부주의는 CAM 진단 알고리즘에서 반드시 충족해야 하는 필수 기준입니다.

응급실에서 사용하는 bCAM(brief Confusion Assessment Method)도 같은 개념을 짧게 압축한 도구입니다^[2]. 응급실은 환자 접촉 시간이 짧고 소음·업무 부하가 커서 섬망이 잘 놓치므로, 짧은 시간 안에 주의력과 급성 변화를 확인하도록 설계되었습니다.

4AT는 고관절 골절 노인처럼 급성기 입원 환자에서 짧은 훈련만으로 쓸 수 있도록 만든 도구입니다^[4]. 4AT 역시 기저 인지기능과 비교한 급성 변화, 주의력 항목, 의식수준, 급성 변동 경과를 점수화합니다. 도구 이름과 항목 구성은 달라도 평가하는 핵심은 동일합니다.

오답 감별

보기	감별 포인트
1. 환각만 있고 주의력은 정상	환각은 섬망에서 나타날 수 있으나 단독으로는 진단 기준이 되지 않습니다. 주의력이 정상이라면 섬망 가능성은 낮습니다.
2. 오래된 기억력 저하와 서서히 진행	수년에 걸친 점진적 인지저하는 치매의 전형적 경과입니다. 섬망은 급성·아급성으로 시작합니다.
4. 우울감과 흥미 상실의 지속	2주 이상 지속되는 우울감과 흥미 상실은 주요우울장애의 핵심 증상입니다. 섬망은 기분 증상보다 의식·주의력·인지기능의 급성 변화가 중심입니다.

임상 적용 포인트
섬망 선별 도구는 ‘환자가 원래 어떤 상태였는지’와 비교하는 것이 전제입니다. 핵심! 기저 치매가 있는 노인은 평소에도 인지기능이 떨어져 있으므로, 보호자나 간병인의 “평소와 다르다”, “갑자기 멍해졌다” 같은 정보가 섬망 선별의 출발점이 됩니다. 급성 발병·변동성과 주의력 저하가 확인되면 원인 질환(감염, 전해질 이상, 약물, 통증, 요정체 등)을 찾는 것이 간호사의 다음 우선순위입니다.

혼동 주의! 섬망은 조용하고 처져 보이는 저활동형(hypoactive)이 흔한데, 겉으로 드러나는 이상행동이 적어 우울이나 피로로 오인되기 쉽습니다. 선별 도구는 과잉행동형뿐 아니라 저활동형 섬망도 주의력 검사를 통해 걸러내도록 구성되어 있습니다.