입원한 79세 여성이 밤에 자주 깨고 낮에는 병실에서 꾸벅꾸벅 존다. 먼저 시도할 중재로 옳은 것은?

노인 수면장애는 수면제보다 낮 활동 증가, 짧은 이른 오후 낮잠, 규칙적인 기상 같은 수면 위생을 먼저 시도한다. benzodiazepine은 낙상과 섬망 위험이 커 노인에게 피해야 하고, 커피는 caffeine으로 잠을 방해한다. 잠이 안 오면 누워 뒤척이기보다 일어나 조용한 활동을 하는 것이 낫다.

노인의 불면증은 단순히 ‘잠이 안 온다’는 증상이 아니라, 노화에 따른 수면 구조의 변화와 생활 양식의 변화가 함께 작용하여 발생합니다. 노인에서는 수면 욕구(sleep drive)가 감소하고 일주기 리듬(circadian rhythm)의 위상이 앞당겨지는데, 여기에 은퇴나 사회적·신체적 활동 감소로 낮 동안의 각성 자극이 줄어들고 침대에 머무는 시간이 늘어나면서 만성 불면증으로 이어지기 쉽습니다 ^[1]. 문제 속 79세 여성은 밤에 자주 깨고 낮에 조는 양상을 보이는데, 이는 야간 수면의 분절과 주간 졸림이 서로 악순환을 이루는 전형적인 노인 불면증의 모습입니다.

비약물적 중재가 최우선
노인 불면증에서 인지행동치료(Cognitive Behavioral Therapy for Insomnia, CBT-I)는 효과가 입증된 치료법이며, 노인의 수면 장애에 1차 치료로 권고될 만큼 안전성과 효과가 우수합니다 ^[1]. 따라서 입원 환자에게 처음 시도할 중재는 약물보다는 행동 수정과 환경 조절이 중심이 되어야 합니다. 특히 낮 동안의 활동을 늘리는 것은 수면 욕구를 축적시켜 밤의 수면 압력을 높이는 핵심 전략입니다. 다만 낮잠이 필요한 경우에는 늦은 오후나 저녁 시간의 낮잠이 야간 수면을 방해하므로, 낮잠은 이른 오후에 짧게 제한하는 것이 야간 수면을 보호하는 방법입니다 ^[1].

보기별 중재 분석

보기	중재	적절성 판단
1	benzodiazepine 요청	노인에서 낙상, 인지 저하, 의존성 위험이 커 1차 중재로 부적절합니다 [4].
2	저녁 식사 후 커피	카페인이 각성을 유발하여 입면을 더 어렵게 만듭니다.
3	낮 활동 증가 + 이른 오후 짧은 낮잠	수면 욕구를 높이고 일주기 리듬을 안정시키는 행동 중재로 가장 적절합니다 [1].
4	깨면 다시 잠들 때까지 누워 있기	침대와 ‘잠 못 이루는 각성’을 연합시켜 불면증을 악화시킬 수 있습니다.

약물 중재의 위치
말레이시아 전문가 합의에서는 불면증의 약물 치료에 대해 표준화된 지침의 필요성을 강조하면서도, 약물 선택 시 노인의 동반 질환과 다약제 사용 위험을 고려해야 한다고 제시합니다 ^[4]. benzodiazepine은 노인에게 진정, 낙상, 인지 기능 저하, 내성 및 의존의 위험이 크므로, 비약물적 중재를 먼저 시도한 후에도 증상이 지속될 때 전문가의 신중한 평가 아래 사용을 고려하는 것이 일반적입니다. 문제에서 “먼저 시도할 중재”를 묻고 있으므로, 약물 요청은 적절한 1차 선택이 아닙니다 ^[4].

병태생리적 기전과 실무 적용
노인의 수면 문제는 수면 항상성(sleep homeostasis)과 일주기 리듬의 변화로 설명할 수 있습니다. 낮 동안의 활동량이 적으면 수면 욕구가 충분히 쌓이지 않아 밤에 깊은 잠을 유지하기 어렵고, 반대로 낮에 조는 시간이 길어지면 밤의 수면 압력이 더욱 감소합니다 ^[1]. 또한 노인은 일주기 위상이 앞당겨져 저녁 일찍 졸리고 새벽에 일찍 깨는 경향이 있는데, 낮잠을 늦게까지 자면 이러한 리듬이 더 흐트러집니다. 따라서 핵심! 낮 활동을 구조화하여 각성 시간을 늘리고, 낮잠은 오후 2~3시 이전에 30분 이내로 제한하는 중재가 야간 수면 연속성을 회복하는 데 도움이 됩니다 ^[1]. 입원 환경에서는 병실에서 낮 시간에 침대에 누워 있는 시간을 줄이고, 복도 산책이나 병실 내 가벼운 운동, 사회적 교류를 격려하는 방식으로 적용할 수 있습니다. 혼동 주의! ‘밤에 깨면 누워서 기다린다’는 접근은 침대를 각성 상태와 연합시키는 조건화를 만들어 불면증을 만성화시킬 수 있으므로, 잠이 오지 않으면 일어나 조용한 활동을 하다가 졸릴 때 다시 침대로 가는 자극 조절(stimulus control)이 더 효과적입니다 ^[1].