제2형 당뇨병이 있는 79세 남성이 며칠간 설사 후 의식이 흐려져 왔다. 혈당 920 mg/dL, 혈장 삼투압 360 mOsm/kg, 동맥혈 pH 7.36, 요케톤 음성이다. 판단과 우선 치료로 옳은 것은?

혈당과 삼투압이 매우 높고 산증과 케톤이 없으면 고삼투성 고혈당 상태로, 심한 탈수가 핵심 문제라 수액 보충이 우선이다. 케톤산증은 pH 저하와 케톤이 있어야 하며, 중탄산염은 극심한 산증에서만 고려한다. 반동 고혈당은 이 정도 수치와 탈수를 설명하지 못한다. pH와 케톤이 감별 단서다.

문제의 핵심 단서
79세 고령, 며칠간의 설사(수분 소실), 의식 저하, 혈당 920 mg/dL, 혈장 삼투압 360 mOsm/kg, 동맥혈 pH 7.36, 요케톤 음성. 이 조합은 전형적인 고삼투성 고혈당 상태(HHS)를 가리킵니다.

HHS와 DKA를 감별하는 이유
HHS는 극심한 고혈당과 심한 탈수가 중심이고, 케톤산증이 거의 없는 상태입니다. 반면 당뇨병성 케톤산증(DKA)은 케톤 생성과 대사성 산증(pH 감소)이 두드러집니다. 이 환자는 pH가 정상 범위이고 요케톤이 음성이므로 DKA보다 HHS에 합당합니다. 근거 자료^[1]에서도 HHS를 “생명을 위협하는 당뇨 응급상태로, 극심한 고혈당, 탈수, 유의한 케톤산증의 부재”로 정의하고 있습니다.

혈장 삼투압이 중요한 이유
혈장 삼투압 360 mOsm/kg은 정상(275~295 mOsm/kg)을 크게 웃도는 수치입니다. HHS에서는 혈당이 매우 높아 혈관 내 삼투압이 올라가고, 세포 안의 수분이 혈관 쪽으로 빠져나오면서 세포 탈수와 의식 저하가 나타납니다. 이 환자의 의식 저하는 고혈당 자체보다 고삼투압에 의한 뇌세포 탈수와 뇌관류 이상으로 설명할 수 있습니다. 근거 자료^[3]은 HHS 환자에서 대사 이상이 호전된 뒤에도 실어증·실인증 같은 고차 뇌기능 장애가 남을 수 있고, 동맥 스핀 라벨링(ASL)에서 뇌혈류 이상이 관찰될 수 있다고 보고합니다. 즉 HHS의 신경학적 증상은 단순히 “혈당이 높아서”가 아니라 삼투압 변화와 뇌혈류 장애가 겹친 결과입니다.

설사가 HHS를 촉발한 기전
며칠간의 설사는 위장관을 통한 수분과 전해질 소실을 일으켜 탈수를 유발합니다. 탈수 상태에서는 신장의 포도당 배설 능력이 떨어지고, 스트레스 호르몬과 인슐린 저항성 증가가 겹치면서 혈당이 급격히 올라갑니다. 근거 자료^[4]는 감염이 고혈당 위기의 흔한 유발 요인이며, 대사 이상이 초기 증상을 가릴 수 있다고 설명합니다. 이 환자에서도 설사를 일으킨 감염성 장염이 HHS의 유발 요인이었을 가능성이 있습니다. 따라서 치료는 혈당만 낮추는 것이 아니라 탈수 교정과 유발 요인(감염 등)에 대한 평가가 함께 이루어져야 합니다.

우선 치료가 수액 보충인 이유
HHS에서 가장 시급한 문제는 심한 탈수와 고삼투압입니다. 수액 보충은 혈관 내 용적을 회복시키고, 혈당을 희석하며, 신장 관류를 개선해 포도당 배설을 촉진합니다. 근거 자료^[2]는 투석 중인 말기신부전 환자에서도 HHS와 DKA 관리 시 “신중한 수액 투여”가 필요하다고 언급하는데, 이는 일반 HHS 환자에서도 수액 보충이 치료의 중심임을 뒷받침합니다. 인슐린은 수액 보충과 함께 사용하지만, 수액 없이 인슐린만 먼저 투여하면 혈당이 떨어지면서 수분이 세포 안으로 이동해 혈관 내 용적이 더 줄어들 수 있어 위험합니다.

혼동 주의! DKA에서는 산증 교정을 위해 중탄산염을 고려할 수 있지만, HHS에서는 pH가 정상이거나 경미한 산증만 있어 중탄산염이 일차 치료가 아닙니다.
핵심! 혈당이 아무리 높아도 HHS에서는 “수액 보충이 먼저, 인슐린은 그다음”이라는 순서를 기억해야 합니다. 이 환자는 혈당 920 mg/dL로 매우 높지만, pH 7.36과 요케톤 음성이 DKA를 배제하는 결정적 단서입니다.

임상 적용 포인트
HHS 환자를 보면 첫 번째로 정맥로를 확보하고 등장성 식염수(0.9% NaCl)를 빠르게 주입하면서 혈역학 상태를 평가합니다. 동시에 혈당, 전해질, 혈장 삼투압, 혈액가스, 요케톤을 연속적으로 확인하고, 감염 같은 유발 요인을 찾습니다. 의식 저하가 있는 고령 환자에서는 기도 유지와 흡인 예방도 함께 고려해야 합니다. 근거 자료^[3]처럼 대사 수치가 좋아진 뒤에도 신경학적 증상이 남을 수 있으므로, 초기 호전 후에도 의식과 인지기능을 주의 깊게 관찰해야 합니다.