무릎 인공관절 수술 후 3일째인 70세 여성이 갑자기 숨이 차고 가슴이 찌르듯 아프다고 한다. 호흡 30회/분, 맥박 118회/분, SpO₂ 88%이다. 가장 의심되는 상태는?

하지 수술 후 부동 상태에서 갑자기 생긴 호흡곤란, 흉막성 흉통, 빈맥, 저산소혈증은 심부정맥 혈전이 폐동맥을 막은 폐색전증을 먼저 의심해야 한다. 무기폐는 대개 1~2일째 미열과 호흡음 감소로 서서히 나타나고, 흡인성 폐렴은 발열과 가래가 동반된다. 불안 발작은 저산소혈증을 설명하지 못한다.

무릎 인공관절 수술 후 3일째에 갑자기 발생한 호흡곤란과 찌르는 듯한 흉통, 그리고 빈호흡(30회/분), 빈맥(118회/분), 저산소혈증(SpO₂ 88%)을 보이는 환자에서 가장 먼저 떠올려야 할 상태는 폐색전증(pulmonary embolism, PE)입니다.

왜 폐색전증인가? 인공관절 수술은 정맥혈전색전증(venous thromboembolism, VTE)의 고위험 수술입니다. 수술 중 지혈대 사용, 장시간 부동, 혈관 내피 손상, 수술 후 응고 항진 상태가 복합적으로 작용하여 심부정맥혈전증(deep vein thrombosis, DVT)이 생기기 쉽습니다. 하지의 심부정맥에서 형성된 혈전이 떨어져 나와 폐동맥을 막으면 폐색전증이 발생합니다. 무릎 인공관절 수술 후 증상이 있는 폐색전증은 드물지만 발생할 수 있는 심각한 합병증이며, 대만 코호트에서 0.28%의 발생률이 보고되었습니다 ^[1].

임상 양상의 해부 폐동맥이 막히면 폐의 환기-관류 불균형이 생겨 저산소혈증이 나타나고, 우심실 후부하가 급격히 증가하면서 심박출량이 떨어져 보상성 빈맥과 빈호흡이 유발됩니다. 흉통은 폐경색이나 흉막 자극으로 인해 날카롭고 찌르는 듯한 양상으로 나타날 수 있습니다. 문제에서 제시된 수술 후 3일째의 갑작스러운 호흡곤란, 빈맥, 저산소혈증은 폐색전증의 전형적인 임상 트라이어드에 부합합니다.

감별 진단 포인트

구분	폐색전증	수술 후 무기폐	흡인성 폐렴	급성 불안 발작
발생 시점	수술 후 수일 내 갑작스러운 발현	수술 후 24~48시간 내 서서히	흡인 사건 후 24~72시간	언제든, 심리적 요인과 연관
흉통 양상	날카롭고 찌르는 듯함	보통 흉통 없음	둔한 흉통 가능	흉통보다는 압박감이나 과호흡
SpO₂	급격히 저하	경도~중등도 저하	저하	대개 정상
특징	빈맥 동반, 혈역학 불안정 가능	발열, 분비물 증가	발열, 화농성 객담	과호흡으로 인한 손발 저림

혼동 주의! 수술 후 무기폐도 호흡곤란과 저산소혈증을 일으키지만, 대개 수술 직후부터 서서히 진행하고 발열과 분비물 저류가 동반됩니다. 반면 폐색전증은 안정을 취하던 환자가 갑자기, 그리고 극적으로 증상을 호소하는 것이 특징입니다. 흡인성 폐렴은 발열과 화농성 객담이 주 증상이고, 급성 불안 발작은 SpO₂가 정상 범위인 경우가 많아 감별에 도움이 됩니다.

위험 요인과 예방의 관점 근거 자료에 따르면 65세 이상의 고령, 수술 전 호흡곤란 병력, 비만(BMI 24.9 이상), 수술 시간 110분 초과, 출혈 장애, 수혈력 등이 인공관절 수술 후 폐색전증의 독립적 위험 요인으로 확인되었습니다 ^[2]. 이 환자는 70세로 고령에 해당하여 위험 요인을 가진 사례입니다. 예방을 위해 수술 후 조기 보행과 기계적 예방(간헐적 공기압박장치 등), 약물적 예방이 중요하며, 아스피린과 저분자량 헤파린(에녹사파린) 또는 직접 경구용 항응고제(리바록사반)의 예방 효과가 무작위 임상시험에서 비교되었습니다 . 핵심! 수술 후 VTE 예방은 퇴원 이후까지 지속되어야 하며, 예비 간호사는 환자에게 다리 부종, 편측 종창, 호흡곤란, 흉통 등 VTE 경고 증상을 교육해야 합니다.

간호 실무 적용 폐색전증이 의심되는 즉시 환자를 침상 안정시키고 산소를 투여하며, 활력징후와 SpO₂를 연속 모니터링하면서 의료진에게 즉시 알려야 합니다. 진단을 위해 D-이합체 검사, CT 폐혈관조영술 등이 시행될 수 있고, 항응고 치료가 시작됩니다. 간호사는 항응고제 투여 시 출혈 징후(잇몸 출혈, 혈뇨, 주사 부위 반상출혈 등)를 관찰하고, 환자에게 갑작스러운 호흡곤란이나 흉통이 생기면 즉시 알리도록 교육합니다.