insulin을 쓰는 당뇨병 환자에게 감기나 장염으로 아픈 날의 관리를 교육했다. 재교육이 필요한 반응은?

아픈 날에는 스트레스 호르몬 때문에 먹지 못해도 혈당이 오를 수 있어 기저 insulin은 계속 맞고 용량 조절을 상의해야 하므로 아예 중단하겠다는 반응은 재교육이 필요하다. 혈당을 자주 재고, 탈수를 막기 위해 수분을 조금씩 자주 마시며, 구토가 지속되면 연락하는 것은 옳다. insulin 중단이 케톤산증을 부를 수 있다.

Sick day management의 핵심 원칙
인슐린을 사용하는 당뇨병 환자가 감기, 장염 같은 급성 질환에 걸리면 평소와 다른 생리적 스트레스가 발생합니다. 이 스트레스는 코르티솔, 카테콜아민, 글루카곤 같은 길항 호르몬 분비를 증가시켜 인슐린 저항성을 높이고 간에서 포도당 생성을 촉진합니다. 그 결과 혈당이 오르기 쉽습니다 ^[1]. 반대로 구토나 설사로 음식 섭취가 줄고 탈수가 동반되면, 인슐린이나 설폰요소제(sulfonylureas), 글리니드(glitinides) 계열 약물을 쓰는 환자에서는 저혈당(hypoglycemia)이 나타날 수도 있습니다 ^[1]. 따라서 sick day에는 혈당 변동 폭이 커지므로 평소보다 더 자주 혈당을 측정하고, 약물을 임의로 중단하지 않는 것이 가장 중요합니다.

식욕이 없어 밥을 못 먹더라도 인슐린이나 당뇨병 약물을 중단하면 당뇨병성 케톤산증(diabetic ketoacidosis, DKA)이나 고삼투압 고혈당 증후군(hyperosmolar hyperglycemic syndrome) 같은 위기 상황으로 진행할 수 있습니다. ^[1] 감염 자체가 스트레스 호르몬을 올려 혈당을 높이는 방향으로 작용하는데, 이때 인슐린까지 끊으면 인슐린 절대 부족 상태가 되어 지방 분해와 케톤체 생성이 급격히 증가합니다. 특히 1형 당뇨병에서는 구토가 동반된 경우에도 케톤산증이 초기 증상일 수 있으므로 혈당과 케톤을 함께 확인해야 합니다 ^[2][3].

보기별 분석
1번 “구토가 계속되면 병원에 바로 연락할게요”는 적절한 반응입니다. 구토가 지속되면 경구 수분 섭취가 어려워 탈수가 빠르게 진행되고, 저혈당 또는 고혈당 응급 상황을 집에서 감당하기 어렵습니다. 핵심! 구토 지속, 의식 저하, 호흡 곤란, 심한 복통, 고열, 혈당이 매우 높거나 낮게 유지되는 경우, 케톤이 계속 검출되는 경우에는 의료진에게 연락하거나 응급실에 가야 합니다.

2번 “물이나 이온음료를 조금씩 자주 마실게요”는 적절합니다. 발열, 구토, 설사로 수분 손실이 커지면 탈수가 오고, 탈수는 고혈당과 고삼투압 상태를 악화시킵니다. 소량씩 자주 마시는 것은 구토가 있는 환자에서 위 부담을 줄이면서 수분을 보충하는 방법입니다. 다만 혈당이 높을 때 당이 많이 든 음료는 피해야 하므로, 이온음료를 선택할 때는 무가당 또는 저당 제품인지 확인하는 실무 지식이 필요합니다.

3번 “평소보다 자주 혈당을 재서 기록할게요”도 적절합니다. 급성 질환 동안에는 혈당이 급격히 오르거나 내릴 수 있어 평소보다 측정 빈도를 늘려야 합니다. 1형 당뇨병에서는 혈당 측정과 함께 케톤 검사도 필요합니다 ^[2]. 소변 케톤 검사가 전통적인 방법이지만, 최근에는 혈중 3-하이드록시뷰티레이트(3HB) 자가 측정도 가능합니다 ^[2]. 혈당 수치만으로는 케톤산증 진행 여부를 알 수 없으므로, 혈당이 높거나 구토가 있으면 케톤까지 확인하는 습관이 중요합니다.

4번 “밥을 못 먹는 날은 주사를 건너뛸게요”는 재교육이 필요한 반응입니다. 식사량이 줄었다는 이유로 인슐린을 거르면, 감염 스트레스로 인한 고혈당이 조절되지 않고 케톤산증으로 진행할 위험이 커집니다. ^[1] 실제 임상에서는 식사량이 줄면 기저 인슐린(basal insulin)은 유지하고, 식사 인슐린(bolus insulin)은 섭취한 탄수화물 양과 혈당에 따라 용량을 조절하도록 교육합니다. 용량 조절은 환자 스스로 판단하기 어려울 수 있으므로, 사전에 담당 의료진과 sick day 용량 계획을 세워두는 것이 안전합니다.

Sick day 관리에서 간호사가 짚어야 할 교육 포인트

상황	올바른 관리	위험한 관리
식사량 감소	기저 인슐린 유지, 식사 인슐린은 섭취량과 혈당에 따라 조절	인슐린 전량 중단
구토·설사	소량씩 자주 수분 보충, 혈당·케톤 자주 확인	수분 섭취 중단, 약물 임의 중단
발열·감염	평소보다 자주 혈당 측정, 의료진과 연락	혈당 측정 없이 경과 관찰
케톤 양성 또는 고혈당 지속	즉시 의료진 상담, 응급실 방문 고려	집에서 인슐린만 반복 투여하며 지켜봄

혼동 주의! “밥을 못 먹으니까 약을 빼야 한다”는 일반인의 상식처럼 보이지만, 당뇨병 sick day에서는 정반대입니다. 감염은 혈당을 올리는 방향으로 작용하므로, 약물 중단은 고혈당 응급 상태를 유발합니다 ^[1]. 특히 1형 당뇨병 아동·청소년에서는 부모와 환자가 sick day 관리 방법을 정확히 알고 있는지 객관적으로 평가하는 것이 DKA 예방에 중요합니다 ^[3]. 주관적으로 “알고 있다”고 생각하는 것과 실제 대처 능력 사이에는 차이가 있을 수 있으므로, 교육 후에는 구체적인 사례를 들어 되물어 확인하는 과정이 필요합니다 .