관상동맥우회술 후 6시간째 환자의 흉관 배액이 시간당 150 mL에서 갑자기 거의 나오지 않게 되었다. 이후 혈압이 떨어지고 경정맥이 팽대되며 심음이 작게 들린다. 가장 의심할 상태는?

배액이 갑자기 멈춘 뒤 저혈압, 경정맥 팽대, 심음 감소(벡 3징후)가 나타나면 심낭에 혈액이 고여 심장을 누르는 심장눌림증을 의심한다. 저혈량성 쇼크는 경정맥이 오히려 납작해지고, 긴장성 기흉은 한쪽 호흡음 소실과 기관 편위가 특징이며, 좌심부전은 폐 수포음이 두드러진다. 배액 중단 시점이 단서다.

관상동맥우회술(CABG) 후 흉관 배액이 갑자기 줄어들면서 혈압 저하, 경정맥 팽대, 심음 약화가 나타난다면 심장눌림증(cardiac tamponade)을 가장 먼저 의심해야 합니다. 수술 직후 흉관을 통해 시간당 150 mL씩 배액되던 혈액이 갑자기 거의 나오지 않게 된 것은 출혈이 멈춘 것이 아니라, 혈액이 응고되거나 흉관이 막히면서 심낭 안에 혈액이 고이기 시작했다는 강력한 신호입니다. 심낭은 신장성이 매우 낮은 섬유성 주머니이므로 내부에 혈액이 축적되면 심낭 내 압력이 빠르게 상승합니다^[1]. 이 압력이 우심방과 우심실을 외부에서 누르면 심장으로 들어오는 정맥 환류가 차단되고, 결과적으로 좌심실로 박출될 혈액이 줄어들어 혈압이 떨어지게 됩니다.

이 환자에서 관찰되는 세 가지 징후는 심장눌림증의 전형적인 임상 양상입니다. 첫째, 혈압 저하는 심낭 내 압력 상승으로 인해 심장이 이완기에 충분히 확장되지 못해 일회박출량이 감소한 결과입니다. 둘째, 경정맥 팽대는 우심방이 눌리면서 전신 정맥혈이 심장으로 들어가지 못하고 정맥계에 역류되어 정맥압이 상승했기 때문입니다. 셋째, 심음이 작게 들리는 것은 심장을 둘러싼 심낭에 혈액이 차 있기 때문에 심음이 체표면으로 전달되는 과정에서 약해지기 때문입니다. 이 세 징후를 묶어 벡 3징후(Beck's triad)라고 부르며, 저혈압, 경정맥 팽대, 심음 약화가 이에 해당합니다^[2]. 다만 벡 3징후가 모두 뚜렷하게 나타나지 않는 경우도 있으므로, 수술 직후 흉관 배액의 급격한 변화 같은 임상 맥락을 함께 고려해야 합니다^[2].

심장눈림증에서 혈압이 떨어지는 기전은 저혈량성 쇼크와 근본적으로 다릅니다. 저혈량성 쇼크는 순환 혈액량 자체가 부족하여 심장으로 돌아오는 혈액이 줄어드는 상태이고, 심장눈림증은 순환 혈액량은 유지되지만 심낭 내 압력이 심장을 외부에서 압박하여 심장이 혈액을 받아들이지 못하는 폐쇄성 쇼크(obstructive shock)입니다^[3]. 이 환자에서 저혈량성 쇼크를 배제할 수 있는 핵심 단서가 바로 경정맥 팽대입니다. 저혈량성 쇼크에서는 혈액량 부족으로 정맥 환류가 감소하므로 경정맥이 오히려 편평해지거나 잘 보이지 않습니다. 반면 이 환자는 경정맥이 팽대되어 있어 혈액이 심장으로 들어가지 못하고 정맥계에 정체되어 있음을 보여줍니다. 혼동 주의! 쇼크 상태에서 경정맥이 팽대되어 있다면 저혈량성 쇼크보다는 심장눌림증, 긴장성 기흉, 우심실 경색, 대량 폐색전증 같은 폐쇄성 원인을 먼저 고려해야 합니다.

긴장성 기흉과의 감별도 중요합니다. 긴장성 기흉 역시 폐쇄성 쇼크를 일으켜 저혈압과 경정맥 팽대를 유발할 수 있습니다. 그러나 긴장성 기흉은 흉막강 내 공기가 축적되어 한쪽 폐가 허탈되고 종격동이 반대쪽으로 밀리는 상태이므로, 신체검진에서 한쪽 호흡음이 감소하거나 소실되고 기관 편위가 나타나는 것이 특징입니다. 이 환자에서는 심음이 작게 들린다는 점이 심낭 내 혈액 축적을 가리키는 결정적 단서입니다. 또한 관상동맥우회술 직후라는 상황 자체가 심낭 출혈의 위험이 높은 시기이므로, 흉관 배액의 급격한 감소는 심낭 내 혈액 저류를 시사합니다. 급성 좌심부전은 폐부종으로 인한 호흡곤란, 거품 섞인 객담, 폐 수포음이 주된 소견이며 경정맥 팽대가 반드시 동반되지는 않으므로 이 환자의 양상과 맞지 않습니다.

진단과 처치의 흐름을 정리하면 다음과 같습니다.

구분	심장눌림증	저혈량성 쇼크	긴장성 기흉
쇼크 유형	폐쇄성 쇼크	저혈량성 쇼크	폐쇄성 쇼크
경정맥	팽대	편평 또는 허탈	팽대
심음	약화 또는 잘 안 들림	대체로 정상	대체로 정상
호흡음	대체로 정상	대체로 정상	한쪽 감소 또는 소실
주요 기전	심낭 내 혈액 축적으로 심장 압박	순환 혈액량 부족	흉막강 내 공기 축적으로 종격동 압박

심장눌림증은 조기에 인지하고 감압하지 않으면 사망률이 높은 응급 상황입니다. 외상 환자에서 심장눌림증이 의심될 때는 외상 초음파 검사(FAST)의 심장 부분(cFAST)을 통해 심낭 삼출을 신속히 확인하고, 혈역학이 불안정하다면 응급 심낭천자를 시행하여 심낭 내 압력을 낮춰야 합니다. 관상동맥우회술 직후 환자에서는 흉관 배액량의 추이를 면밀히 관찰하고, 배액이 갑자기 줄어들면서 혈압 저하나 경정맥 팽대가 나타나면 심낭 내 혈액 저류에 의한 심장눌림증을 즉시 의심하여 심장초음파로 확인하고 필요 시 재수술이나 심낭 배액을 고려해야 합니다. 핵심! 흉관 배액이 갑자기 줄어든 것은 출혈이 멈췄다는 의미가 아니라, 혈액이 흉관 밖으로 빠져나가지 못하고 심낭 안에 갇혔을 가능성을 의미합니다.