실신 환자가 곧 회복했지만 창백하고 어지러움을 호소한다. 우선 처치는?

실신 뒤에는 눕혀 안정시키고 호흡, 순환, 외상 여부를 평가해야 한다. 따라서 눕히고 호흡과 순환 상태를 평가한다가 가장 적절하다. 앉힌 채 병력만 묻는다, 수분 섭취만 권한다 등은 실제 상황에서 떠올릴 수 있으나 이 문항의 조건이나 2급 업무범위와 맞지 않는다. 혼동되는 보기는 적용 대상, 처치 시점, 법정 범위가 다른 경우이다.

실신(syncope)은 병원 전 응급의료체계에서 의식 소실을 주소로 출동하는 흔한 원인이며, 생명을 위협하는 상태와 연관될 수 있다^[1]. 환자가 의식을 회복했더라도 실신의 원인은 아직 해소되지 않았을 수 있고, 재발이나 악화 가능성이 남아 있으므로 단순히 대화가 가능하다는 사실만으로 안심해서는 안 된다. 특히 이 환자는 창백과 어지럼증을 동반하고 있어 순환 부전이 지속되고 있을 가능성이 높다.

의식 회복 직후에는 기립 상태를 유지하지 말고 눕힌 자세에서 호흡과 순환을 평가하는 것이 우선이다. 실신의 정의상 일시적 의식 소실은 뇌관류 저하로 발생하는데, 앉히거나 걷게 하면 중력에 의해 정맥 환류가 감소하고 뇌혈류가 다시 떨어져 재실신을 유발할 수 있다. 눕히면 하지의 혈액이 중심 순환으로 이동하여 정맥 환류와 심박출량을 보조하므로, 의식 회복 직후의 불안정한 순환 상태를 안정시키는 데 가장 기본적이면서도 효과적인 처치이다.

병원 전 초기 평가는 ABCDE 접근법을 따라야 하며, 여기에는 12유도 심전도(12-lead ECG)가 포함된다^[1]. 눕힌 자세를 취한 뒤에는 기도 유지, 호흡 양상, 맥박과 피부색, 의식 수준을 순서대로 확인한다. 창백은 말초 혈관 수축이나 빈혈, 저혈량(hypovolemia) 등 순환 부전을 시사하는 소견이므로 핵심! 단순히 얼굴색이 돌아올 때까지 기다리는 것이 아니라 활력징후와 심전도를 통해 순환 상태를 객관적으로 평가해야 한다.

머리 손상 배제도 필요한 평가 항목이지만, 이는 일차 평가에서 호흡과 순환이 안정된 이후에 시행하는 이차 평가의 영역이다. 환자가 넘어지며 머리를 부딪혔고 대화가 가능하다는 정보는 두개내 출혈(intracranial hemorrhage)의 가능성을 완전히 배제하지 못한다. 그러나 순환과 호흡이 불안정한 상태에서 머리 손상 평가를 먼저 진행하면 생명을 위협하는 실신의 근본 원인을 놓칠 수 있다. 따라서 우선순위는 눕히고 호흡과 순환을 평가하는 것이다.

실신 환자의 위험도 층화(risk stratification)는 응급실과 병원 전 단계 모두에서 어려운 과제이며, 구조화된 접근이 필요하다^[2]. 앙와위에서 발생한 실신, 운동 중 발생, 심계항진 동반, 심장 질환 과거력, 심전도 이상은 입원이 필요한 고위험 요인이다^[1]. 따라서 병력 청취는 중요하지만, 앉힌 채로 병력만 묻는 것은 순환 평가를 지연시키고 재실신 위험을 높이므로 적절하지 않다. 보행 가능 여부 확인이나 수분 섭취 권고는 의식 회복 직후의 일차 처치로는 부적절하며, 특히 수분 섭취는 의식이 완전히 명료하고 연하 기능이 확인된 이후에 고려할 수 있는 보조적 조치에 불과하다.

혼동 주의! 실신 환자가 의식을 회복했다고 해서 곧바로 앉히거나 걷게 하는 것은 재실신을 유발할 수 있다. 신경매개성 실신(neurally mediated syncope, NMS)은 자율신경계 조절 장애로 발생하며 기립성 스트레스가 주요 유발 요인이다^[3]. 의식 회복 직후 자세를 급격히 바꾸면 자율신경계의 보상 반응이 아직 회복되지 않아 혈압이 다시 떨어질 수 있으므로, 눕힌 자세에서 순환 상태를 평가하고 안정된 이후에 서서히 자세를 변경해야 한다.