제2형 당뇨 환자가 혈당 890mg/dL, 심한 탈수와 혼돈을 보인다. pH 7.36이며 케톤은 미미하다. 우선 의심할 상태는?

심한 고혈당·탈수·고삼투압과 뚜렷하지 않은 케톤산증은 HHS를 시사한다.

문제의 핵심 단서
혈당 890 mg/dL는 당뇨병성 응급 상황을 시사할 만큼 높은 수치입니다. 동시에 pH 7.36으로 대사성 산증(metabolic acidosis)이 없고, 케톤(ketone)이 미미하다는 점이 결정적인 감별 포인트입니다. 심한 탈수와 혼돈(neurologic symptom)은 고삼투압으로 인한 전형적인 임상 양상과 일치합니다.

고삼투성 고혈당상태(HHS)의 진단 기준
HHS는 제2형 당뇨병 환자에서 발생하는 가장 심각한 급성 고혈당 응급 상태입니다. 진단 기준은 혈장 포도당 >600 mg/dL, 유효 혈장 삼투압 >320 mOsm/kg, 그리고 케톤산증(ketoacidosis)이 없는 상태입니다 ^[4]. 이 환자는 혈당 890 mg/dL로 기준을 훨씬 초과하고, pH가 정상 범위(7.36)에 있어 산증이 없으며 케톤도 미미하므로 HHS의 세 가지 핵심 기준을 모두 충족합니다.

당뇨병케톤산증(DKA)과의 감별
HHS와 DKA는 임상 양상이 겹치는 부분이 많지만, 감별에 결정적인 차이가 있습니다. HHS의 핵심 감별점은 혈청 삼투압이 320 mOsm/kg보다 높고, 대사성 산증이 없으며, 케톤이 없거나 극히 적다는 것입니다. 반면 DKA는 케톤 생성이 뚜렷하고 대사성 산증(pH 감소, 중탄산염 감소)이 동반됩니다 ^[1][3]. 이 환자는 pH가 정상이고 케톤이 미미하므로 DKA보다 HHS에 부합합니다.

혼동 주의! 혈당이 매우 높다고 해서 무조건 DKA를 먼저 떠올리면 안 됩니다. DKA는 주로 제1형 당뇨병에서 인슐린 절대 결핍으로 발생하고, HHS는 제2형 당뇨병에서 상대적 인슐린 결핍과 심한 탈수가 주된 기전입니다. 문제에서 제2형 당뇨 환자라는 정보도 HHS를 지지하는 단서입니다.

HHS의 병태생리와 임상 양상
HHS에서는 인슐린이 케톤 생성을 억제할 만큼은 존재하지만, 심한 고혈당을 막기에는 부족한 상태입니다. 고혈당으로 인한 삼투성 이뇨(osmotic diuresis)로 수분이 대량 소실되면서 심한 탈수와 고삼투압이 발생합니다. 고삼투압은 뇌세포에서 수분을 끌어당겨 혼돈, 기면(lethargy) 같은 신경학적 증상을 유발합니다. 신체 검진에서 심한 탈수와 신경학적 증상이 나타나는 것은 HHS의 전형적인 소견입니다 ^[2].

다른 보기와의 감별

보기	감별 포인트
2. 전형적 DKA	케톤 뚜렷, 대사성 산증(pH 감소) 동반. 이 환자는 pH 정상이고 케톤 미미하여 배제
3. 알코올성 케톤산증	음주력, 혈당 정상 또는 경미한 상승, 케톤 증가. 혈당 890 mg/dL와 맞지 않음
4. 메트포르민성 젖산산증	메트포르민 복용력, 젖산 상승, 음이온차 증가 대사성 산증. pH 정상과 맞지 않음
5. 금식에 의한 케톤산증	장기간 금식, 혈당 정상 또는 낮음, 케톤 증가. 심한 고혈당과 맞지 않음

치료의 방향
HHS 치료의 핵심은 삼투성 이뇨로 소실된 체액을 적극적으로 보충(volume-repletion)하는 것입니다. 인슐린 투여도 필요하지만, 탈수 교정이 우선이라는 점이 DKA 치료와 구별되는 중요한 차이입니다 ^[1][3]. 혈당이 급격히 떨어지면 혈장 삼투압이 빠르게 낮아져 뇌부종 위험이 있으므로, 수액 공급과 인슐린 투여 속도를 신중하게 조절해야 합니다.

핵심! 혈당이 600 mg/dL 이상으로 매우 높고, pH가 정상이며 케톤이 없거나 미미하면 HHS를 가장 먼저 의심합니다. 혈당 수치만 보지 말고 pH와 케톤 여부를 함께 확인하는 것이 감별의 출발점입니다.