심한 호중구감소 환자의 체온은 정상이지만 혈압이 낮고 새 혼돈이 있다. 적절한 판단은?

면역저하에서는 발열이 뚜렷하지 않아도 감염·패혈증이 있을 수 있어 전신 상태를 우선 평가한다.

호중구감소(neutropenia) 환자에서 감염을 의심하는 가장 중요한 단서는 발열이지만, 발열이 없다고 해서 중증 감염을 배제할 수는 없습니다. 특히 심한 호중구감소 상태에서는 면역 반응이 억제되어 염증 매개 물질 분비가 충분하지 않아 체온이 정상으로 유지될 수 있습니다. ^[1] 연구에서도 호중구감소 암 환자 중 미생물학적 또는 임상적으로 감염이 확인되었음에도 발열이 없는 경우가 존재하며, 이러한 무발열 호중구감소 환자의 중증 감염은 발열성 호중구감소(febrile neutropenia) 환자보다 예후가 더 나쁠 수 있다고 보고했습니다. ^[1]

이 환자는 체온이 정상이지만 혈압이 낮고 새로 발생한 혼돈(confusion)이 있습니다. 저혈압과 의식 변화는 패혈증(sepsis)에서 나타나는 전형적인 조직 관류 저하 및 장기 기능 부전의 징후입니다. 호중구감소 환자는 면역 방어의 핵심인 호중구가 부족하여 감염 초기에 국소적인 발적, 농 형성, 발열 같은 전형적인 염증 반응이 잘 나타나지 않습니다. ^[1] 따라서 발열이 없더라도 저혈압과 의식 변화 같은 장기 기능 부전 징후가 새로 나타났다면 즉시 중증 감염을 의심하고 평가해야 합니다.

혼동 주의! 호중구감소 환자에서 발열이 없다는 이유만으로 감염 가능성을 낮게 평가하면 안 됩니다. 오히려 발열이 없는 중증 감염은 발견이 늦어져 사망률이 높아질 수 있습니다. ^[1]

핵심! 호중구감소 환자에게 새로 발생한 저혈압이나 의식 변화는 패혈성 쇼크(septic shock)로 진행 중일 수 있다는 강력한 경고 신호입니다. 패혈증은 조기 발견과 신속한 항생제 투여가 예후를 좌우하므로, 발열 유무와 관계없이 활력징후 변화와 의식 상태를 면밀히 평가해야 합니다.

보기 1번처럼 ANC(절대 호중구 수) 회복을 기다리는 것은 위험합니다. 호중구가 회복될 때까지 감염 평가를 미루면 패혈성 쇼크로 진행할 시간을 주는 것과 같습니다. 2번의 오심 조절이나 4번의 빈혈 평가는 현재 환자의 저혈압과 혼돈을 설명할 수 있는 가장 위중한 원인인 감염을 놓치게 만듭니다. 5번의 국소 발적을 기다리는 것도 호중구감소 환자는 염증 반응이 미약하여 국소 징후가 늦게 나타나거나 아예 나타나지 않을 수 있으므로 적절하지 않습니다. ^[1]

따라서 정답은 3번입니다. 체온이 정상이어도 저혈압과 새 혼돈이 있다면 중증 감염을 가장 먼저 의심하고 혈액 배양 검사, 감염원 확인, 경험적 항생제 투여를 즉시 시작해야 합니다. ^[1]