기관삽관 환자는 명령에 따라 움직이나 말을 평가할 수 없다. 적절한 기록은?

삽관 때문에 평가할 수 없는 항목은 평가불가 사유를 명확히 기록하여 의식 저하와 혼동하지 않는다.

기관삽관 환자의 GCS 채점 원칙
기관내삽관(endotracheal intubation)을 시행한 환자는 발성이 불가능하므로 언어반응(verbal response)을 평가할 수 없습니다. 이때 채점자는 언어 점수를 임의로 추정하거나 다른 항목으로 대체하지 않고, 평가 불가능 상태를 명시해야 합니다. GCS는 눈뜨기 반응(Eye opening), 언어반응(Verbal response), 운동반응(Motor response)의 세 축으로 구성되는데, 삽관 환자는 언어반응 항목이 측정 불가(not testable, NT)로 처리됩니다 ^[1].

기관삽관 환자의 GCS 언어 점수는 ‘평가 불가’로 기록하고, 총점 산정 시에는 이를 배제하거나 별도 표기합니다. 일부 임상 현장에서는 언어반응 최저점인 1점을 부여하고 ‘T’(tube)를 덧붙여 예: GCS 8T로 기록하기도 하지만, 이는 ‘무반응’과 ‘평가 불가’를 구분하기 위한 보조 표기입니다 ^[3].

혼동 주의! 언어반응 1점은 ‘무언어 반응(no verbal response)’을 의미하며, 삽관으로 인해 평가 자체가 불가능한 상태와는 다릅니다. 삽관 환자에게 아무 말이 없다고 최저점을 그대로 부여하면 실제 신경학적 상태를 과소평가하게 됩니다.

GCS의 한계와 FOUR 점수의 보완
GCS는 삽관 환자에서 언어반응을 평가할 수 없다는 구조적 한계가 있습니다. 이러한 한계를 보완하기 위해 FOUR 점수(Full Outline of UnResponsiveness)가 개발되었습니다. FOUR 점수는 언어반응 대신 뇌간반사(brainstem reflex)와 호흡양상(respiratory pattern)을 평가하므로 삽관 환자에게도 적용할 수 있습니다 ^[1].

구분	GCS	FOUR 점수
평가 항목	눈뜨기, 언어, 운동	눈뜨기, 운동, 뇌간반사, 호흡
삽관 환자 적용	언어반응 평가 불가	언어 항목이 없어 적용 가능
총점 범위	3~15점	0~16점
뇌간 기능 평가	불가	동공반사, 각막반사 등으로 평가

FOUR 점수는 삽관 환자에서도 뇌간 기능과 호흡 양상을 평가할 수 있어 GCS의 사각지대를 보완합니다. 소아 중환자 대상 연구에서도 FOUR 점수와 GCS 모두 사망 예측에 유용한 것으로 보고되었으나, 삽관이나 진정(sedation) 상태에서는 GCS 단독 평가의 신뢰도가 떨어질 수 있습니다 ^[2].

임상 기록의 실제
삽관 환자의 의식 수준을 기록할 때는 언어반응 평가 불가(verbal response not testable)임을 간호기록에 명시하고, 평가 가능한 항목인 눈뜨기 반응과 운동반응은 그대로 측정하여 기록합니다. 예를 들어 자발적으로 눈을 뜨고(4점), 명령에 따라 움직이는(6점) 삽관 환자라면 ‘E4, V NT, M6’로 기록하는 것이 정확합니다. 총점만 기록하거나 언어 점수를 운동 점수로 대체하는 것은 신경학적 상태의 변화를 추적 관찰하는 데 오류를 초래할 수 있습니다 ^[3].

핵심! GCS는 연속적으로 반복 측정하여 추세(trend)를 보는 도구입니다. 삽관 전후, 진정 전후의 점수 변화를 비교하려면 각 항목이 어떻게 평가되었는지 정확히 남겨야 합니다. ‘언어 평가 불가’를 명시하지 않고 총점만 기록하면, 이후 발관(extubation) 후 측정한 점수와의 비교가 불가능해집니다.

의식 평가의 정확성은 중환자 예후 예측과 직접 연결됩니다. 의식 상태를 단순히 반응성(responsiveness)과 동일시하는 임상적 관점은 오진으로 이어질 수 있으며, 일부 연구에서는 임상적 혼수 진단이 15% 이상에서 부정확할 수 있다고 보고합니다 . 따라서 평가 불가능한 항목을 추정이나 대체로 채우는 것은 환자의 실제 신경학적 상태를 왜곡할 위험이 있습니다.