면역관문억제제 투여 후 혈성 설사·복통이 발생했다. 약물의 기전과 관련해 우선 감별할 것은?

면역관문억제제는 면역매개 장염을 유발할 수 있으며 감염성 원인도 함께 배제하고 중증도를 평가한다.

면역관문억제제(immune checkpoint inhibitor, ICI)는 T세포의 활성화를 억제하는 브레이크 신호를 차단하여 항종양 면역반응을 증강시키는 약물입니다. 이 과정에서 자가면역과 유사한 기전으로 정상 장점막에도 T세포 매개 염증이 발생할 수 있는데, 이를 면역매개 대장염(immune-mediated colitis)이라고 합니다. ICI 투여 후 혈성 설사와 복통이 나타난다면 약물의 기전상 T세포 활성 증가로 인한 장점막 염증, 즉 면역매개 대장염을 가장 먼저 감별해야 합니다.

ICI 관련 대장염은 CTLA-4 억제제(ipilimumab)와 PD-1 억제제(nivolumab, pembrolizumab) 모두에서 발생할 수 있으며, 특히 병용요법(combination therapy)에서 발생률과 중증도가 높아집니다. 근거 자료^[3]에서는 ipilimumab과 nivolumab 병용 투여 10일 후 혈성 설사, 발열, 구토가 발생한 사례가 보고되었고, 자료^[4]에서도 동일한 병용요법 후 중증 대장염이 발생한 사례가 제시되었습니다. 이러한 시간적 연관성은 약물 노출 후 T세포 매개 장점막 손상이 비교적 빠르게 나타날 수 있음을 보여줍니다.

감별 진단에서 중요한 점은 ICI 투여 환자에서도 감염성 대장염이 동시에 발생하거나 면역매개 대장염의 경과를 악화시킬 수 있다는 것입니다. 근거 자료^[2]는 nivolumab 투여 환자에서 면역매개 대장염과 함께 거대세포바이러스(cytomegalovirus, CMV) 및 예르시니아(Yersinia) 대장염이 동반된 사례를 보고하며, 감염이 면역매개 대장염을 모방하거나 질병 경과를 복잡하게 만들 수 있다고 기술하고 있습니다. 자료^[1]에서도 스테로이드 불응성 ICI 대장염에서 CMV와 Epstein-Barr virus(EBV) 재활성화가 발생할 수 있음을 보고하고 있습니다. 즉, 핵심! 면역매개 대장염을 우선 의심하되, 치료에 불응하거나 임상 양상이 비전형적일 때는 CMV 등 기회감염의 동반 여부를 반드시 확인해야 합니다.

다른 보기들을 살펴보면, 허혈성 대장염은 저혈압·혈관 수축 등 장간막 혈류 저하가 주된 기전으로 ICI의 약리 기전과 직접적 연관성이 낮습니다. 호중구감소성 장염은 항암화학요법 후 호중구 감소 상태에서 발생하는 장벽 손상과 세균 침습이 핵심인데, ICI 단독 투여만으로는 호중구 감소가 주된 병태생리가 아닙니다. 방사선 직장염은 골반 방사선 조사력이 필수적인데 문제에서 방사선 치료력이 제시되지 않았습니다. 감염성 대장염은 ICI 투여 환자에서 동반 가능성이 있으나, 문제에서 “약물의 기전과 관련해 우선 감별할 것”을 묻고 있으므로 T세포 과활성화에 따른 면역매개 대장염이 가장 타당한 답이 됩니다.

구분	면역매개 대장염	감염성 대장염(CMV 등)
주요 기전	ICI에 의한 T세포 활성 증가로 장점막 자가면역성 염증	면역억제 상태에서 바이러스 재활성화 또는 병원체 침습
발생 시점	ICI 투여 수주 내 발생 가능(병용요법에서 더 빠르고 중증)	면역매개 대장염 치료 중 또는 불응 시 동반 발생
진단 접근	내시경에서 미만성 점막 염증, 조직검사에서 림프구 침윤	대변 병원체 검사, CMV PCR, 조직 면역염색
치료 방향	스테로이드가 1차, 불응 시 infliximab·vedolizumab 등	항바이러스제(ganciclovir 등) 및 면역억제 조절

근거 자료^[4]는 중증 ICI 대장염이 스테로이드, infliximab, vedolizumab에 불응한 후 upadacitinib(JAK 억제제) 투여로 대변 횟수가 감소하며 빠르게 호전된 사례를 보고하였습니다. 이는 면역매개 대장염의 치료가 단순히 스테로이드에 국한되지 않고, T세포 신호전달을 차단하는 다양한 계열의 약물로 확장될 수 있음을 시사합니다. 다만 upadacitinib은 아직 표준 치료라기보다는 불응성 사례에서의 구제 요법(salvage therapy)으로 보고된 수준이므로, 국시 관점에서는 1차 치료가 스테로이드이고 불응 시 infliximab이나 vedolizumab을 고려한다는 흐름을 기억해 두는 것이 안전합니다.

혼동 주의! ICI 대장염 환자에서 스테로이드에 반응하지 않거나 오히려 증상이 악화된다면, 단순히 “약이 안 듣는다”고 판단하기 전에 CMV 대장염 동반 여부를 확인해야 합니다. 근거 자료^[1][2][3] 모두 스테로이드 불응성 ICI 대장염에서 CMV 재활성화 또는 동반 감염이 확인된 사례를 공통적으로 보고하고 있습니다. 따라서 혈성 설사가 지속될 때 대변 검체에서 CMV PCR, Clostridioides difficile 독소 검사, 대변 병원체 패널을 시행하고 필요 시 대장내시경 조직검사를 고려하는 접근이 필요합니다.