지주막하출혈 후 수일째 새 편마비와 언어장애가 생겼다. 재출혈 외 우선 평가할 합병증은?

지주막하출혈 뒤 새 국소 결손은 지연성 뇌허혈 등 신경학적 합병증 평가가 필요하다.

지주막하출혈(subarachnoid hemorrhage, SAH) 후 수일이 지나 새롭게 국소 신경학적 결손(편마비, 언어장애)이 나타난 경우, 가장 먼저 평가해야 할 합병증은 지연성 뇌허혈(delayed cerebral ischemia, DCI)입니다.

SAH 직후 환자가 초기 손상에서 생존하더라도, 출혈 4일 이후부터 DCI가 발생할 수 있습니다 ^[4]. DCI는 동맥류성 SAH 이후 기능적 예후를 나쁘게 만드는 주요 결정 인자이며, 초기 동맥류 치료가 끝난 뒤 신경집중치료에서 DCI를 조기에 발견하고 치료하는 것이 핵심입니다 ^[1]. 문제에서 제시된 “수일째 새 편마비와 언어장애”는 DCI의 전형적인 임상 발현 패턴에 해당합니다.

DCI의 병태생리는 단순히 큰 동맥의 혈관연축(angiographic vasospasm)만으로 설명되지 않습니다. 지난 20여 년간 패러다임이 전환되어, DCI는 여러 허혈 유발 기전이 복합적으로 작용해 발생한다고 이해됩니다 ^[1]. 출혈 후 혈액 분해 산물과 염증 반응, 또는 초기 뇌손상(early brain injury)에 이차적으로 발생하며, 큰 동맥의 혈관연축뿐 아니라 미세혈관연축(microvasospasm), 미세혈전(microthrombosis), 미세순환 장애 등이 함께 관여합니다 ^[4].

최근에는 혈류 공급 감소만이 아니라 글루탐산(glutamate) 매개 신경전기적 이상, 즉 흥분독성(excitotoxicity), 피질확산탈분극(cortical spreading depolarization), 경련성 방전(epileptiform discharges)도 DCI와 높은 빈도로 연관되어 있다고 보고됩니다 ^[3]. 이는 SAH 후 국소 신경학적 악화가 단순히 큰 혈관이 좁아지는 문제가 아니라는 점을 시사합니다.

혼동 주의! 재출혈도 SAH 후 신경학적 악화를 일으킬 수 있으나, 문제에서 “재출혈 외”라고 명시했으므로 우선 배제합니다. 급성 세균성 수막염은 발열·경부강직 등 감염 징후가 동반되는 양상이고, 외상성 경막외혈종은 두부 외상력과 무의식기(lucid interval)가 특징입니다. 말초신경 압박손상은 국소 마비가 단일 신경 분절 양상으로 나타나며, 뇌하수체 기능항진은 SAH 후 수일째 갑작스러운 편마비를 설명하지 못합니다.

치료 관점에서 DCI가 의심되면 혈역학적 보강(hemodynamic augmentation)이 의학적 구조요법으로 시도될 수 있으며, 승압제나 강심제를 사용해 혈압과 혈역학 지표를 조절합니다 ^[2]. 의학적 치료에 불응하는 DCI에서는 동맥 내 혈관확장제 투여나 경피적 풍선 혈관성형술(percutaneous transluminal balloon angioplasty) 같은 혈관내 구조요법(endovascular rescue therapy)이 치료의 근간이 됩니다 ^[2].

핵심! SAH 후 4일 이후 새로 발생하거나 악화되는 국소 신경학적 결손은 DCI를 가장 먼저 의심해야 하며, 의식 수준 저하만으로 나타날 수도 있으므로 신경학적 검진을 자주 반복해 변화를 조기에 발견해야 합니다.