심화 해설
좌심실 부전(left ventricular failure)에서 폐부종(pulmonary edema)이 발생하는 핵심 경로는 좌심실이 제대로 박출하지 못하면서 좌심실 이완기말 압력이 상승하고, 이 압력이 좌심방과 폐정맥을 거쳐 폐모세혈관으로 역전달되는 것입니다. 그 결과
폐모세혈관 정수압(pulmonary capillary hydrostatic pressure)이 상승하여 혈관 내에서 폐간질 쪽으로 밀려나는 여과액이 증가합니다
[1][4].
폐모세혈관에서 액체가 간질로 이동하는 방향과 양은 Starling 힘에 의해 결정됩니다. 여기에는 모세혈관 정수압, 간질 정수압, 혈장 교질삼투압, 간질 교질삼투압이 관여하는데, 이 중
폐모세혈관 정수압은 액체를 혈관 밖으로 밀어내는 가장 큰 추진력이며, 정수압 상승에 비례하여 폐의 여과율이 증가합니다 [1][2]. 좌심실 부전에서는 이 정수압이 비정상적으로 높아지므로 여과량이 폐림프계의 배액 능력을 초과하게 되고, 그때 간질액이 폐포강으로 넘어가 폐부종이 나타납니다
[2].
보기 2의 혈장 교질삼투압 상승은 오히려 혈관 내로 수분을 끌어당기는 힘이므로 폐부종을 억제하는 방향입니다. 보기 3의 폐정맥 혈류량 감소는 좌심실 부전에서 좌심방압 상승으로 인해 폐정맥 울혈이 생기는 것과 반대입니다. 보기 4의 폐포 표면장력 감소는 신생아 호흡곤란 증후군에서 폐표면활성제(surfactant) 부족과 관련된 개념으로, 좌심실 부전성 폐부종의 주된 기전이 아닙니다. 보기 5의 폐림프 배액 증가는 폐부종을 완화하는 보상 기전이지 원인이 아닙니다
[2].
핵심! 폐부종을 기전에 따라 나눌 때 좌심실 부전은 정수압 상승에 의한
심인성 폐부종(cardiogenic pulmonary edema)에 해당합니다. 반면 패혈증이나 급성호흡곤란증후군(ARDS)처럼 모세혈관 내피 투과성이 증가해 발생하는 경우는
비심인성 폐부종(non-cardiogenic pulmonary edema)으로 구분합니다
[2][4]. 국시 문제에서 좌심실 부전, 승모판 협착, 과다수액 투여 등은 정수압 상승 경로로, 패혈증·ARDS·폐렴 등은 투과성 증가 경로로 묶어서 출제되는 경향이 있습니다.
| 구분 | 심인성 폐부종 | 비심인성 폐부종 |
|---|
| 주된 기전 | 폐모세혈관 정수압 상승 | 폐모세혈관 내피 투과성 증가 |
| 대표 원인 | 좌심실 부전, 승모판 질환, 과다수액 | 패혈증, ARDS, 폐렴, 독성가스 흡입 |
| 폐모세혈관압 | 상승 | 대체로 정상 |
| 폐부종액 단백질 농도 | 낮은 편(여과액) | 높은 편(삼출액) |
혼동 주의! 폐모세혈관 정수압은 폐동맥압과 좌심방압의 압력 차이에 의해 형성되는 폐혈류의 추진력과 밀접하게 연동됩니다. 좌심실 부전에서는 좌심방압이 먼저 상승하고, 이것이 폐정맥을 거쳐 폐모세혈관으로 전달되므로 폐동맥 쐐기압(pulmonary artery wedge pressure)이 상승하는 소견으로도 이어집니다
[1][3]. 따라서 침습적 혈역학 감시에서 폐동맥 쐐기압이 높으면서 흉부 X선상 폐부종이 보이면 심인성 폐부종을 강하게 시사합니다.
참고 문헌 (논문 출처)
- [1]
Pulmonary capillary pressure. A review.일반논문Ganter CC, Jakob SM, Takala J (2006)
- [2]
Pulmonary edema: pathophysiology and diagnosis.일반논문Murray JF (2011)
- [3]
Pulmonary capillary pressure: a review.일반논문Cope DK, Grimbert F, Downey JM, Taylor AE (1992) · DOI: 10.1097/00003246-199207000-00024
- [4]
The pathophysiology of heart failure.일반논문Kemp CD, Conte JV (2012) · DOI: 10.1016/j.carpath.2011.11.007