심한 설사 후 pH 7.29, HCO3 16mEq/L이다. 산증의 주된 원인은?

장액에 포함된 중탄산염이 설사로 소실되어 대사성 산증이 발생한다.

pH 7.29, HCO₃⁻ 16 mEq/L는 대사성 산증(metabolic acidosis)의 전형적인 소견입니다. pH가 낮고 중탄산염(HCO₃⁻)도 낮으므로, 일차적으로 대사성 산증을 먼저 확정한 뒤 원인을 감별해야 합니다. 심한 설사 후 발생한 대사성 산증에서 가장 흔하고 직접적인 기전은 장관을 통한 중탄산염 소실입니다. 설사로 배출되는 장액에는 다량의 중탄산염이 포함되어 있어, 이것이 대변으로 빠져나가면 혈장 HCO₃⁻ 농도가 감소하고 상대적으로 수소이온(H⁺)이 과잉 상태가 되어 pH가 떨어집니다^[1][4].

이를 이해하기 위해 음이온차(anion gap, AG) 개념을 적용하면 더 명확해집니다. 설사로 인한 중탄산염 소실은 정상 음이온차 대사성 산증(normal anion gap metabolic acidosis, NAGMA)에 해당합니다. 중탄산염이 장으로 소실되면 이를 보상하기 위해 신장에서 염소(Cl⁻)가 재흡수되어 혈청 염소 농도가 올라가므로, 음이온차는 정상 범위를 유지합니다. 즉 고염소혈증성 대사성 산증(hyperchloremic metabolic acidosis)이 나타납니다^[4]. 이는 케톤산증이나 젖산산증처럼 추가적인 산(anion)이 축적되어 음이온차가 커지는 경우와 구별되는 핵심 포인트입니다.

보기를 하나씩 살펴보면, 혼동 주의! 1번 ‘위액으로 수소이온 소실’은 구토나 위액 흡인처럼 위산(HCl)이 빠져나갈 때 발생하는 대사성 알칼리증(metabolic alkalosis)의 기전입니다. 위액 소실은 수소이온을 제거하므로 pH가 오히려 상승합니다. 2번 ‘신장의 산 배설 증가’는 산증을 보상하거나 교정하는 방향이므로, 산증의 원인이라기보다는 오히려 산증에 대한 신장의 반응 또는 회복 기전에 가깝습니다. 3번 ‘폐의 이산화탄소 과다 배출’은 과호흡 시 나타나며, CO₂가 과도하게 배출되면 pH가 상승하므로 호흡성 알칼리증(respiratory alkalosis)을 유발합니다. 대사성 산증에서 과호흡은 보상 기전이지만, 문제에서 묻는 ‘산증의 주된 원인’은 아닙니다. 5번 ‘혈청 알부민 증가’는 음이온차에 영향을 줄 수는 있으나, 알부민 증가 자체가 산증을 직접 일으키는 흔한 원인은 아니며 제시된 자료에서도 근거를 찾을 수 없습니다.

실무적으로는 설사로 인한 탈수 교정 시 수액 선택이 중요합니다. 핵심! 중탄산염 소실이 동반된 설사성 대사성 산증에서는 0.9% 생리식염수(normal saline)보다 균형 결정질 용액(balanced crystalloid, 예: 링거젖산)이 고염소혈증성 산증과 급성 신손상 발생 측면에서 더 유리할 수 있습니다^[2][4]. 생리식염수는 다량의 염소를 포함하고 있어 고염소혈증을 악화시킬 수 있기 때문입니다. 다만 중탄산염 소실이 명확한 경우에는 중탄산나트륨 보충이 유용할 수 있으나, 급성 대사성 산증 전반에서 중탄산나트륨 투여가 사망률이나 임상 결과를 일관되게 개선한다는 확실한 근거는 아직 부족합니다^[1]. 또한 저체중(BMI가 낮은) 소아에서는 탈수 시 대사성 산증 발생 위험이 더 높을 수 있으므로, 초기 사정에서 체중과 영양 상태도 함께 고려해야 합니다^[3].