전신발작 직후 한쪽 팔의 힘이 떨어져 있다. 적절한 판단은?

토드마비일 수 있지만 급성 뇌졸중 등 원인을 배제해야 하므로 새 국소 결손을 즉시 평가한다.

발작 직후 국소 신경학적 결손이 나타난 상황에서는 토드 마비(Todd's paralysis)와 급성 허혈성 뇌졸중(acute ischemic stroke)을 반드시 감별해야 합니다. 토드 마비는 발작 후 발생하는 일시적인 국소 신경 결손으로, 전체 발작의 6~13%에서 나타나며 증상은 수분에서 최대 36시간까지 지속될 수 있습니다^[1]. 문제는 발작 증상과 동반된 뇌졸중(stroke with seizure at symptom onset)이 임상적으로 토드 마비와 매우 유사하여 감별이 어렵다는 점입니다^[1].

발작 직후 편측 위약이 확인되면 단순한 발작 후 현상으로 단정하지 말고, 뇌졸중 가능성을 열어 두고 신속히 평가해야 합니다. 증례 보고에서도 32세 여성이 전신강직간대발작 이후 실어증과 우측 편마비를 보여 NIHSS 6점으로 측정되었고, 초기에는 급성 허혈성 뇌혈관 사건이 강력히 의심되었습니다^[2]. 이처럼 핵심! 발작 후 국소 결손은 임상 양상만으로 토드 마비인지 뇌졸중인지 구분할 수 없으므로 영상 검사가 필요합니다.

감별을 위한 접근

구분	토드 마비(Todd's paralysis)	급성 허혈성 뇌졸중
발생 시점	발작 직후 발생	발작과 동반되거나 발작처럼 보일 수 있음
지속 시간	수분~36시간, 대개 가역적	지속적이며 치료 없이 호전되지 않음
병태생리	발작 후 신경세포 피로 또는 억제 기전	혈관 폐색에 의한 허혈 손상
진단 접근	뇌 CT·MRI·혈관조영으로 뇌졸중 배제	뇌 CT·CT 혈관조영·MRI로 확진

토드 마비의 병태생리는 발작으로 인한 신경세포의 일시적 기능 저하와 관련되며, 증상은 대부분 가역적입니다^[1]. 그러나 뇌졸중이 발작을 유발하거나 발작처럼 나타날 수 있어, 신경영상 없이 임상 경과만으로 두 질환을 감별하는 것은 위험합니다. 급성 국소 신경 결손에서는 허혈성 뇌졸중과 뇌졸중 유사 질환(stroke mimics)을 신속히 구분해야 치료 지연과 부적절한 처치를 피할 수 있습니다^[3]. 발작 관련 결손(ictal deficit, post-ictal/Todd's phenomena)은 가장 감별이 어려운 뇌졸중 유사 질환 중 하나이며, 비조영 CT와 CT 혈관조영을 포함한 다중 영상 접근이 진단에 중요한 역할을 합니다^[3].

또한 발작과 발작 후 결손이 새로운 국소 신경 증상으로 처음 나타난 경우, 드물지만 두개내 경막 동정맥루(intracranial dural arteriovenous fistula, iDAVF)와 같은 혈관 기형이 원인일 수 있습니다. 59세 남성이 새로 발생한 발작 후 일시적 우측 위약과 안면 마비를 보였고, CT와 MRI에서 정맥 울혈에 의한 출혈 소견이 확인되어 디지털 감산 혈관조영술로 고등급 iDAVF가 진단된 사례가 있습니다^[4]. 혼동 주의! 발작 후 국소 결손이 있다고 해서 원인이 반드시 일차성 뇌전증이나 단순 토드 마비라고 단정해서는 안 되며, 혈관 기형 같은 구조적 병변 가능성도 고려해야 합니다.

따라서 전신발작 직후 한쪽 팔의 힘이 떨어진 경우, 발작 후 마비로 종결하거나 근육 피로로만 판단해 관찰하는 것은 부적절합니다. 실신으로 재분류하는 것도 전신발작의 임상 양상이 명확했다면 근거가 부족하며, 말초 신경병증으로 외래 의뢰하는 것은 급성 뇌졸중 가능성을 놓칠 수 있어 위험합니다. 가장 적절한 판단은 토드 마비와 뇌졸중을 감별하기 위해 신경영상을 포함한 즉각적인 평가를 시행하는 것입니다. 토드 마비는 진단적 배제 후에 고려할 수 있는 진단이며, 뇌 CT·MRI와 혈관조영이 권고됩니다^[1].