블레오마이신 치료 환자가 마른기침과 진행성 호흡곤란을 호소한다. 우선 검토할 합병증은?

블레오마이신은 폐독성이 있어 새 호흡기 증상을 평가해야 한다.

블레오마이신(bleomycin)은 고전적 호지킨 림프종(classical Hodgkin lymphoma, cHL)의 ABVD 요법과 생식세포종양(germ cell tumor)의 BEP 요법에서 핵심 역할을 하는 항암제입니다. 이 약물의 가장 중요한 용량 제한 독성은 폐에 축적되어 섬유화를 일으키는 블레오마이신 폐독성(bleomycin pulmonary toxicity, BPT)입니다 ^[1][2].

블레오마이신은 폐 조직에 풍부한 가수분해효소인 블레오마이신 가수분해효소(bleomycin hydrolase)가 부족한 폐포와 간질 조직에 선택적으로 축적됩니다. 이 약물은 산소 분자와 철 이온(Fe²⁺)과 반응하여 활성산소종(reactive oxygen species)을 생성하고, 이로 인해 폐포 상피세포와 내피세포에 직접 손상을 줍니다. 초기에는 간질성 부종과 염증세포 침윤이 나타나고, 반복 손상이 축적되면 섬유모세포가 활성화되어 콜라겐 침착과 비가역적 폐섬유화로 진행합니다 ^[3].

환자가 호소하는 마른기침과 진행성 호흡곤란은 BPT의 전형적인 임상 양상입니다. 블레오마이신 폐독성은 대개 무증상의 폐기능 저하로 시작하여 마른기침, 운동 시 호흡곤란, 빈호흡, 청진 시 흡기 말 수포음(fine crackles)으로 진행합니다. 발열은 동반될 수 있으나 감염성 폐렴과 달리 화농성 객담이 뚜렷하지 않고, 체액과다성 폐부종에서 보이는 기좌호흡(orthopnea)이나 하지 부종보다는 서서히 진행하는 노작성 호흡곤란이 특징적입니다 ^[1][3].

BPT의 위험인자로는 누적 용량, 고령, 수술 중 고농도 산소 투여, 흉부 방사선 치료 병력이 알려져 있습니다 ^[3]. 특히 블레오마이신 투여 후 수술을 받는 환자에서 마취 중 고농도 산소에 노출되면 활성산소 생성이 증가하여 폐손상이 급격히 악화될 수 있으므로, 핵심! 수술 전 블레오마이신 투여력을 반드시 확인하고 마취과와 공유해야 합니다.

감별 진단을 위해 표로 정리하면 다음과 같습니다.

구분	블레오마이신 폐독성(BPT)	감염성 폐렴	체액과다성 폐부종
주요 증상	마른기침, 진행성 호흡곤란	화농성 객담, 발열	기좌호흡, 하지 부종
청진 소견	흡기 말 수포음	거친 호흡음, 수포음	양측 하부 수포음
발열	드물게 동반	흔함	드묾
발병 속도	수주~수개월에 걸쳐 서서히	수일 내 급성	비교적 급성
영상 소견	양측 간질성 침윤, 늑골횡격막각 둔화	엽성 또는 기관지폐렴 침윤	심비대, 폐혈관 재분배, 흉수

폐혈전색전증(pulmonary embolism)은 항암치료 중인 암환자에서 발생 위험이 높지만, 일반적으로 갑작스러운 흉통과 호흡곤란, 빈맥, 저산소혈증이 급성으로 나타나며 마른기침이 주 증상인 경우는 드뭅니다. 종양성 기도폐쇄는 흡기 시 천명음(stridor)이나 국소적인 폐허탈 소견이 특징적입니다. 따라서 블레오마이신을 투여 중인 환자에서 마른기침과 진행성 호흡곤란이 나타난다면 가장 먼저 BPT를 의심하고 폐기능검사 중 일산화탄소 확산능(DLCO) 감소 여부를 확인하는 것이 우선입니다. DLCO는 BPT에서 가장 민감하게 감소하는 지표로, 임상 증상이 나타나기 전에 저하될 수 있어 추적 관찰에 유용합니다 ^[3].

혼동 주의! 블레오마이신 폐독성은 감염성 폐렴이나 폐부종과 증상이 겹칠 수 있으나, 항생제나 이뇨제에 반응하지 않고 블레오마이신 중단과 코르티코스테로이드 투여가 치료의 중심이 됩니다. BPT가 의심되면 블레오마이신을 즉시 중단하고, 감염 여부를 배제하기 위한 객담 배양과 혈액 배양, 그리고 고해상도 흉부 CT를 시행합니다 ^[1][4].