맥박 36회/분인 고도 방실차단 환자에게 경피 조율 중이다. 조율 자극 뒤 QRS가 없고 자발 맥박은 유지된다. 우선 조정할 것은?

전기적 포획이 없으므로 전극 연결과 접촉을 점검하면서 포획이 될 때까지 출력을 높인다. 이후 실제 맥박과 혈압으로 기계적 포획을 확인한다. 맥박이 소실되면 심정지 대응을 시행한다.

경피 조율(transcutaneous pacing) 중 조율 자극(spike)이 보이는데 그 뒤에 QRS가 따라오지 않는 상황은 조율 실패(failure to capture)로 볼 수 있습니다. 자발 맥박이 유지되고 있다는 점은 다행이지만, 조율이 필요한 고도 방실차단 환자이므로 조율 자극이 심실을 탈분극시키지 못하는 원인을 먼저 해결해야 합니다.

조율 자극이 심근을 탈분극시키는 데 필요한 최소 에너지보다 출력(output, mA)이 낮으면 capture가 일어나지 않습니다. 경피 조율은 피부와 흉벽을 거쳐 전류를 전달하므로, 경정맥 조율보다 높은 출력이 필요하고 환자의 체격, 흉벽 두께, 전극 패드 부착 위치 등에 따라 필요한 출력이 달라집니다. 따라서 capture가 확인되지 않을 때 가장 먼저 시도할 조정은 조율 출력을 높이는 것입니다.

핵심! 조율 실패가 의심될 때는 심박수 설정을 바꾸기 전에 출력부터 올려 capture 여부를 재평가합니다. 심박수를 높이거나 낮추는 것은 조율 자극 자체가 심실 반응을 만들지 못하는 상황에서는 의미가 없습니다.

구분	조율 출력(mA)	설정 심박수
조율 실패 시 우선 조정	출력을 높인다	출력 조정 후에도 capture가 없을 때 검토
기대 효과	심근 탈분극 역치를 넘겨 QRS 생성	조율 자극 빈도 변경

고도 방실차단 환자에서 조율이 필요한 이유는 심실박동수가 지나치게 느려 심박출량이 감소할 위험이 있기 때문입니다. 근거 자료에서도 서맥을 동반한 전도 장애 환자의 마취 및 수술 전후 관리에서 일시적 조율(temporary pacing)이 혈역학적 변화에 신속히 대응하기 위한 수단으로 사용되었습니다 ^[1]. 응급 상황에서 조율기 설정을 조정한 사례에서도 failure to capture가 나타난 환자에게 설정을 변경하여 대응한 점이 확인됩니다 ^[2].

혼동 주의! 제세동 모드로 전환하는 것은 심실세동이나 무맥성 심실빈맥과 같은 쇼크 가능 리듬(shockable rhythm)에서 시행합니다. 자발 맥박이 유지되고 QRS가 간헐적으로라도 나오는 이 상황에서는 제세동 적응증이 아닙니다.

경피 조율 중에는 출력을 올린 뒤 모니터에서 조율 자극 직후 넓은 QRS와 그에 따른 맥박이 나타나는지 확인해야 합니다. capture가 확인되면 맥박 산소측정이나 동맥압 파형, 경동맥 맥박 촉지로 기계적 수축이 동반되는지도 평가합니다. 출력을 올렸는데도 capture가 되지 않으면 전극 패드 위치, 피부 접촉 상태, 연결 케이블, 조율 모드 설정을 점검하고 필요 시 경정맥 조율로 전환을 고려해야 합니다.