심전도 리듬과 관상동맥 해부학의 연결하벽 심근경색(inferior wall myocardial infarction) 환자에서
새로 발생한 서맥(bradycardia)과
방실전도 지연(AV conduction delay)이 동반되었다면, 이는 단순히 심근이 허혈 상태인 것을 넘어
심장의 전기 자극 전달계에 직접적인 혈류 공급이 차단되었음을 의미합니다. 심장의 전도계 중 방실결절(AV node)과 히스속(His bundle)의 근위부는 대부분 우관상동맥(right coronary artery, RCA)에서 갈라져 나오는
방실결절동맥(AV nodal artery)의 지배를 받습니다. 따라서 하벽 경색을 일으키는 혈관이 막히면서 이 전도계로 가는 혈류까지 함께 줄어들면 서맥과 방실차단이 나타나게 됩니다.
하벽 심근경색을 일으키는 혈관심장의 하벽(inferior wall)은 횡격막 쪽에 접해 있는 심장의 아래쪽 면을 말합니다. 이 부위의 혈류 공급은 개인의 관상동맥 우세성(dominance)에 따라 달라지는데, 전체 인구의 약
70~80%에서
우관상동맥 우세형(right dominant circulation)을 보입니다. 우관상동맥 우세형에서는 우관상동맥이
후하행동맥(posterior descending artery)을 내어 심실중격의 아래쪽과 좌심실 하벽의 상당 부분에 혈액을 공급합니다. 따라서 하벽 심근경색의 가장 흔한 원인 혈관은 우관상동맥입니다.
서맥과 방실전도 지연이 생기는 기전우관상동맥이 막혀 하벽 경색이 발생하면 두 가지 기전이 동시에 작용할 수 있습니다. 첫째는
허혈성 전도계 손상입니다. 방실결절과 히스속 근위부는 대부분 방실결절동맥을 통해 혈류를 공급받는데, 이 동맥은 우관상동맥에서 기원하는 경우가 많습니다. 우관상동맥 폐쇄로 방실결절동맥의 관류가 떨어지면 방실결절의 전도 속도가 느려지거나 전도가 차단됩니다. 둘째는
미주신경 반사(Bezold-Jarisch reflex)입니다. 하벽 경색 시 심장의 기계적·화학적 수용체가 자극되면서 부교감신경(미주신경) 활성이 과도하게 높아져 동방결절의 자동능이 억제되고 방실결절 전도가 느려집니다. 이 두 기전이 합쳐져 하벽 경색에서는
서맥과 방실차단이 다른 부위 경색보다 훨씬 흔하게 관찰됩니다.
혼동 주의! 전벽 심근경색에서도 방실차단이 나타날 수 있지만, 그 양상이 다릅니다. 전벽 경색은 좌전하행동맥(left anterior descending artery) 폐쇄로 발생하며, 이때 나타나는 방실차단은 히스속 원위부나 양각(bundle branches)의 광범위한 괴사로 인한 경우가 많습니다. 이는 보통
완전방실차단(3도 방실차단)으로 진행하며 QRS파가 넓고, 심박동수가 매우 느린
심실이탈리듬(ventricular escape rhythm)을 동반하여 예후가 나쁩니다. 반면 하벽 경색에서의 방실차단은 방실결절 자체의 허혈이나 미주신경 긴장 항진에 의한 것이어서 QRS파가 좁고, 대개 일시적이며 아트로핀(atropine)에 반응할 가능성이 높습니다.
보기별 혈류 영역 정리| 보기 | 혈관 | 주요 혈류 공급 부위 | 하벽 경색과의 연관성 |
|---|
| 1 | 좌전하행동맥 대각분지(diagonal branch) | 좌심실 전외측벽 | 낮음 |
| 2 | 우관상동맥 영역 | 우심실, 좌심실 하벽, 방실결절, 동방결절(약 60%) | 가장 높음 |
| 3 | 좌회선동맥 원위 영역 | 좌심실 측벽·후벽 일부 | 우세형에 따라 일부 가능 |
| 4 | 좌전하행동맥 영역 | 좌심실 전벽, 심실중격 전방 2/3 | 낮음 |
| 5 | 좌회선동맥 둔각변연분지(obtuse marginal branch) | 좌심실 측벽 | 낮음 |
임상 간호 포인트하벽 심근경색 환자에서 새로 서맥이나 방실전도 지연이 나타나면
우관상동맥 폐쇄로 인한 방실결절 허혈과 미주신경 반사를 가장 먼저 의심해야 합니다. 간호사는 심전도 모니터에서
PR간격 연장,
Mobitz I형( Wenckebach) 방실차단, 동정지(sinus pause) 등이 나타나는지 면밀히 관찰해야 합니다. 하벽 경색에서 발생한 서맥성 저혈압에는 아트로핀이 우선 고려될 수 있으나, 투여 후에도 반응이 없으면
경피적 심박조율(transcutaneous pacing)이나 임시 심박조율기(transvenous pacing) 삽입을 준비해야 합니다. 또한 우관상동맥 폐쇄는 우심실 경색을 동반할 수 있으므로, 니트로글리세린 투여 전에 우심실 경색 여부를 확인하기 위한
오른쪽 흉부유도(V3R, V4R) 심전도 확인이 중요합니다. 우심실 경색이 동반된 경우 니트로글리세린은 정맥환류량을 감소시켜 심한 저혈압을 유발할 수 있기 때문입니다.