말기콩팥병(ESRD) 환자에서
흉통과
심막 마찰음이 새로 나타났다면, 가장 먼저 떠올려야 할 합병증은
요독성 심낭염입니다. 심막 마찰음은 염증으로 거칠어진 심장막 벽측과 장측이 서로 마찰하면서 들리는 청진 소견인데, 말기콩팥병 환자에서 요독 물질이 심막에 침착되어 염증을 일으키는 대표적인 질환이 바로 요독성 심낭염입니다
[1][3].
말기콩팥병에서 심막 침범은 급성 요독성 심낭염이나 투석 심낭염으로 가장 흔하게 나타나며, 드물게 만성 수축성 심낭염으로 이어질 수 있습니다. 요독성 심낭염은 투석을 시작하기 전의 환자에서도, 혈액투석이나 복막투석을 받는 환자에서도 모두 발생할 수 있습니다
[1][2]. 최근에는 투석 관리가 개선되면서 발생 빈도가 낮아진 질환이지만, 발생 시 심장눌림증으로 진행할 수 있어 빠른 인지가 중요합니다
[2][4].
핵심! 말기콩팥병 환자의 심낭염은 일반적인 심낭염과 임상 양상이 다를 수 있습니다.
말기콩팥병 환자에서는 심낭염의 전형적 증상인 흉통이 오히려 덜 자주 나타날 수 있습니다. 따라서 흉통이 없더라도 심막 마찰음, 호흡곤란, 혈압 저하 등이 보이면 심낭염과 심장눌림증을 반드시 의심해야 합니다
[1][4].
또한 말기콩팥병 환자의 요독성 심낭염에서는 심전도에서 전형적인 ST분절 상승이나 PR분절 하강이 잘 나타나지 않을 수 있습니다. 실제 증례에서도 심장눌림증으로 쇼크가 발생했음에도 빈맥이 동반되지 않았고, 심전도에서도 전형적인 변화가 관찰되지 않았습니다
[4].
혼동 주의! 말기콩팥병 환자는 자율신경병증 등으로 인해 심장눌림증의 고전적 징후인 빈맥이 가려질 수 있으므로, 활력징후만으로 안심해서는 안 됩니다.
치료 원칙은
집중 혈액투석으로 요독 물질을 제거하는 것입니다. 여기에 항염증제를 병용할 수 있으며, 심낭 삼출액이 많거나 혈역학에 영향을 주는 경우에는 심낭천자를 통한 배액이 필요합니다
[3]. 특히 섬유소성 심낭 삼출이 동반된 경우 심장눌림증으로 급격히 진행할 수 있어, 입원 초기부터 심장초음파로 삼출량과 혈역학적 영향을 면밀히 추적 관찰해야 합니다
[4].
| 구분 | 요독성 심낭염 | 일반 급성 심낭염 |
|---|
| 주요 발생 집단 | 말기콩팥병, 투석 환자 | 바이러스 감염 후 건강한 성인 |
| 흉통 | 덜 자주 나타날 수 있음 | 전형적으로 날카로운 흉통 |
| 심전도 | 전형적 ST/PR 변화가 없을 수 있음 | 광범위 ST분절 상승, PR분절 하강 |
| 치료 | 집중 혈액투석, 항염증제, 필요시 심낭천자 | NSAID, 콜히친, 원인 치료 |
| 주요 합병증 | 심장눌림증, 수축성 심낭염 | 심낭 삼출, 드물게 심장눌림증 |
보기 중 대동맥판 협착, 세균성 흉막염, 승모판 탈출, 기관지 확장증은 말기콩팥병 환자에서 발생할 수 있는 질환이기는 하나, 흉통과 심막 마찰음이라는 조합을 직접 설명하지는 못합니다. 심막 마찰음은 심낭의 염증을 반영하는 징후이므로, 말기콩팥병이라는 배경과 함께 제시되면 요독성 심낭염을 우선적으로 고려하는 것이 타당합니다
[1][3].
참고 문헌 (논문 출처)
- [1]
Pericardial involvement in end-stage renal disease.일반논문Alpert MA, Ravenscraft MD (2003) · DOI: 10.1097/00000441-200304000-00009
- [2]
Uremic pericarditis: a report of 30 cases and review of the literature.일반논문Sadjadi SA, Mashahdian A (2015) · DOI: 10.12659/AJCR.893140
- [3]
Uremic pericarditis, pericardial effusion, and constrictive pericarditis in end-stage renal disease: Insights and pathophysiology.일반논문Rehman KA, Betancor J, Xu B, Kumar A, Rivas CG, Sato K, Wong LP, Asher CR, Klein AL. (2017) · DOI: 10.1002/clc.22770
- [4]
Uremic Pericarditis: Distinguishing Features in a Now-Uncommon Clinical Syndrome.일반논문Restrepo D, Vaduganathan M, Fenves AZ. (2018) · DOI: 10.14423/smj.0000000000000899