심부전 환자가 무릎통증 때문에 이부프로펜을 자주 복용한 뒤 부종이 늘었다. 우선 검토할 것은?

NSAID는 나트륨·수분 저류와 신기능 악화를 유발하여 심부전을 악화시킬 수 있다.

NSAID는 심부전 환자에서 체액저류(fluid retention)를 유발하거나 악화시켜 급성 비대상성 심부전(acute decompensated heart failure)으로 이어질 수 있습니다 ^[1][3]. 이부프로펜은 대표적인 비선택적 NSAID로, COX-1과 COX-2를 모두 억제하는데 이 과정이 심부전 악화의 핵심 기전과 연결됩니다.

NSAID가 심부전을 악화시키는 기전

신장에서 프로스타글란딘(prostaglandin)은 들세동맥(afferent arteriole)을 확장시켜 사구체여과율(GFR)과 나트륨 배설을 유지하는 보호 역할을 합니다. NSAID가 COX 효소를 억제하면 프로스타글란딘 합성이 줄어들고, 그 결과 들세동맥이 수축하면서 신장 관류가 감소하고 나트륨과 수분의 배설이 억제되어 체액저류가 발생합니다. 이미 심박출량이 감소된 심부전 환자에서는 신장 관류가 보상 기전에 의존하고 있기 때문에, 이런 NSAID의 혈역학적 영향에 더 취약합니다.

또한 NSAID는 혈압 상승을 유발할 수 있는데, 이는 후부하(afterload)를 증가시켜 좌심실의 부담을 키우는 방향으로 작용합니다 ^[3]. 체액저류로 인한 전부하(preload) 증가와 혈압 상승으로 인한 후부하 증가가 동시에 일어나면, 심부전 환자는 쉽게 울혈 증상이 악화될 수 있습니다.

임상적 의미와 감별 포인트

이 환자처럼 무릎 통증 때문에 이부프로펜을 자주 복용한 뒤 부종이 늘었다면, 약물 유발성 심부전 악화(drug-induced heart failure exacerbation)를 가장 먼저 의심해야 합니다. 유럽심부전학회 전문가 합의문에서도 NSAID는 심부전을 유발하거나 악화시킬 수 있는 대표적인 약물로 분류하고 있으며, 심부전 환자에서는 가능하면 사용을 피하도록 권고하고 있습니다 ^[2].

혼동 주의! 베타차단제, 질산염, ACE억제제, 이뇨제는 모두 심부전 치료에 사용되는 약물입니다. 이들은 각각 항응고 강화, 나트륨 배설 증가, 혈관확장 증가, 장내 흡수 증가 같은 기전으로 부종을 악화시키지 않습니다. 오히려 ACE억제제의 혈관확장과 이뇨제의 나트륨 배설은 울혈을 줄이는 방향으로 작용하므로, 이 환자의 부종 증가를 설명하는 약물은 NSAID가 유일합니다.

구분	NSAID(이부프로펜)	ACE억제제	이뇨제
신장 혈역학	들세동맥 수축으로 GFR 감소	날세동맥(efferent arteriole) 확장으로 GFR 유지	세뇨관 나트륨 재흡수 억제
체액 balance	나트륨·수분 저류 촉진	알도스테론 감소로 나트륨 배설 증가	나트륨·수분 배설 증가
심부전 영향	악화 위험	치료 효과	울혈 완화

실무 적용

심부전 환자가 진통제를 필요로 할 때는 NSAID 대신 아세트아미노펜(acetaminophen)을 우선 고려하는 것이 안전합니다. 부득이하게 NSAID를 사용해야 한다면 최소 용량, 최단 기간으로 제한하고, 복용 후 체중 증가, 부종 악화, 호흡곤란, 운동耐受性 저하 같은 울혈 증상을 면밀히 추적 관찰해야 합니다 ^[2]. 특히 이 환자처럼 이미 부종이 증가한 상태라면 NSAID 중단과 함께 이뇨제 용량 조절이 필요한지 평가하는 것이 다음 단계가 됩니다.

핵심! 심부전 환자에서 NSAID 사용은 체액저류와 혈압 상승을 통해 급성 비대상성 심부전의 위험을 높이며, COX-1/COX-2 선택성과 무관하게 모든 NSAID에서 위험이 증가합니다 ^[3].