급성 심근경색 환자의 혈압이 82/50mmHg다. 우선 보류하고 확인할 약물은?

니트로글리세린은 혈관 확장으로 전부하와 혈압을 낮춘다. 이미 심한 저혈압이 있으므로 투여를 보류하고 보고한다.

혈압 82/50mmHg에서 니트로글리세린을 보류해야 하는 이유
급성 심근경색 환자에게 니트로글리세린(nitroglycerin)은 관상동맥을 확장해 심근 산소 공급을 늘리고, 정맥 확장으로 전부하(preload)를 낮춰 심근 산소 요구량을 줄이는 표준 치료입니다. 그러나 혈압이 82/50mmHg로 저혈압 상태라면 이야기가 달라집니다. 니트로글리세린은 정맥 확장을 통해 우심실로 돌아오는 혈액량, 즉 전부하를 감소시키는데, 전부하가 줄면 심박출량이 감소하고 혈압은 더 떨어질 수 있습니다 ^[1]. 이미 저혈압인 환자에게 니트로글리세린을 투여하면 관류 저하와 쇼크를 악화시킬 위험이 있으므로 투여 전에 반드시 혈압을 확인하고, 수축기 혈압이 낮거나 우심실 경색이 의심되면 투여를 보류해야 합니다. ^[1][3]

우심실 경색과 니트로글리세린의 위험성
특히 급성 심근경색 중에서도 우심실 경색(right ventricular myocardial infarction, RVMI)이 동반된 경우 니트로글리세린은 더욱 위험합니다. 우심실 경색에서는 우심실의 수축 기능이 저하되어 좌심실로 혈액을 충분히 보내지 못하는데, 이 상태에서 니트로글리세린이 전부하를 더 줄이면 심박출량이 급격히 감소하고 심한 저혈압이 유발될 수 있습니다 ^[3]. 혼동 주의! 하벽 심근경색(inferior wall MI) 환자에서 저혈압이 동반되면 우심실 경색 가능성을 먼저 떠올려야 하며, 이 경우 니트로글리세린은 금기입니다. 미국심장협회(AHA)와 유럽심장학회(ESC) 가이드라인 모두 우심실 경색 환자에게 질산염(nitrate) 제제를 투여하지 말 것을 권고합니다 ^[3].

다른 약물들은 왜 보류하지 않는가

약물	저혈압 시 투여 판단	근거
아스피린	항혈소판 효과로 급성 심근경색 사망률을 낮추므로 저혈압과 무관하게 즉시 투여	[1]
헤파린	항응고 목적으로 사용되며 혈압을 직접 낮추지 않으므로 투여 가능	[1]
아토르바스타틴	스타틴 계열로 혈압 강하 효과가 없어 저혈압 시에도 투여 가능	[1]
클로피도그렐	P2Y12 억제제로 항혈소판 작용을 하며 혈압에 직접 영향을 주지 않음	[1]

아스피린과 클로피도그렐은 이중 항혈소판 요법(dual antiplatelet therapy)의 핵심으로, 급성 심근경색 환자에서 재관류 치료와 함께 즉시 투여해야 합니다. 헤파린 역시 혈전 진행을 막기 위해 사용되며 혈압을 낮추는 작용이 없습니다. 아토르바스타틴은 지질 강하제로 급성기에는 염증 완화와 내피세포 안정화 효과를 기대하며 투여하는데, 혈역학적 영향이 없어 저혈압 상태에서도 보류할 이유가 없습니다 ^[1].

임상에서 혈압 확인의 우선순위
니트로글리세린 설하정 또는 정맥 주입 전에는 반드시 활력징후를 측정하고, 수축기 혈압이 90mmHg 미만이거나 기저 혈압보다 30mmHg 이상 떨어진 경우, 그리고 우심실 경색이 의심되는 경우에는 투여하지 않습니다. ^[1][3] 급성 심근경색 환자에서 저혈압은 심인성 쇼크(cardiogenic shock)로 진행하는 신호일 수 있으므로, 혈압을 낮추는 약물보다는 수액 보충과 원인 교정이 우선입니다. 니트로글리세린은 혈압이 안정된 이후에 통증 조절과 심근 부담 감소를 위해 신중하게 재고려할 수 있습니다 ^[1].