고령 환자가 넘어지고 난 뒤 고관절 통증이 있으며 한쪽 다리가 짧아지고 외회전되어 있다. 가장 의심되는 손상은?

낙상 후 고관절 통증과 하지 단축·외회전은 대퇴골 근위부 골절을 의심하게 한다. 체중 부하와 불필요한 이동을 피하고 영상검사를 준비한다.

핵심 단서 해부
문제에서 제시된 정보는 크게 세 가지입니다. 첫째, 고령 환자라는 점, 둘째, 넘어진 뒤 고관절 통증이 생겼다는 점, 셋째, 다리가 짧아지고 외회전되어 있다는 점입니다. 이 세 가지는 고관절 골절, 그중에서도 대퇴골 근위부 골절(proximal femur fracture)을 강하게 시사하는 고전적 징후입니다. ^[1]

왜 다리가 짧아지고 외회전되는가
대퇴골 근위부가 골절되면 골절편 사이에 정렬이 무너집니다. 고관절 주변의 강한 근육들, 특히 장요근(iliopsoas)과 둔근(gluteal muscles)이 수축하면서 근위 골절편을 당기게 됩니다. 이 근육들의 불균형한 당김 때문에 원위 골절편이 외회전(external rotation)되고, 골절편이 겹치면서 다리 길이가 실제보다 짧아져 보이는 단축(shortening)이 나타납니다. ^[1] 넘어진 뒤 다리가 짧아지고 바깥쪽으로 돌아가 있다면, 단순 염좌나 타박이 아니라 뼈 자체의 연속성이 끊어진 골절을 먼저 의심해야 합니다.

감별 포인트
넘어짐(fall)은 고령 환자에서 여러 손상을 일으킬 수 있지만, 보기에서 제시된 손상들은 임상 양상이 다릅니다.

보기	주요 특징	문제와의 차이
아킬레스건 파열	발뒤꿈치 통증, 발바닥 굽힘(족저굴곡) 약화	다리 길이 변화나 외회전 없음
요추 압박골절	허리 통증, 키 감소, 압통	하지의 회전 변형이나 길이 차이는 전형적이지 않음
슬개골 골절	무릎 앞쪽 통증, 부종, 능동적 무릎 폄 불가	고관절이 아닌 무릎 국소 증상
발목 염좌	발목 인대 부위 통증, 부종, 멍	하지 전체의 정렬 변화 없음

핵심! 고관절 골절은 대부분 낙상(fall)과 직접적으로 연관됩니다. 고령, 여성, 골밀도 감소, 활동량 저하, 만성 약물 사용 등이 위험 요인으로 작용합니다. ^[1] 따라서 고령 환자가 넘어진 뒤 고관절 부위 통증을 호소하면, 다리 변형이 뚜렷하지 않더라도 골절 가능성을 염두에 두어야 합니다.

대퇴골 근위부 골절의 분류와 의의
대퇴골 근위부 골절은 해부학적 위치에 따라 관절낭 내 골절(intracapsular fracture)과 관절낭 외 골절(extracapsular fracture)로 나뉩니다. 관절낭 내 골절에는 대퇴경부 골절(femoral neck fracture)이, 관절낭 외 골절에는 전자간 골절(intertrochanteric fracture)과 전자하 골절(subtrochanteric fracture)이 포함됩니다. ^[3]

분류	해당 골절	혈행 손상 위험
관절낭 내(intracapsular)	대퇴경부 골절	높음 — 대퇴골두 무혈성 괴사 위험
관절낭 외(extracapsular)	전자간 골절, 전자하 골절	상대적으로 낮음

대퇴경부 골절은 관절낭 안쪽에서 발생하여 대퇴골두로 가는 혈류를 끊을 수 있기 때문에, 불유합이나 대퇴골두 무혈성 괴사 같은 합병증 위험이 큽니다. 반면 전자간 골절은 해면골이 풍부한 부위라 혈행이 비교적 잘 유지됩니다. 이런 해부학적 차이가 수술 방법(내고정 vs. 인공관절 치환술)을 결정하는 중요한 근거가 됩니다. ^[3]

임상적 중요성
고관절 골절은 단순한 뼈 문제가 아닙니다. 고관절 골절 후 1년 사망률의 중앙값은 약 22%에 이르며, 6개월 내 기본적 일상생활동작(ADL)을 골절 전 수준으로 회복하는 비율은 42~71%에 불과합니다. ^[3] 전 세계적으로 매년 1,420만 명 이상이 고관절 골절을 경험하며, 이는 고령층의 주요 외상성 사망 원인 중 하나입니다.

혼동 주의! 고관절 골절 환자가 항상 심한 통증을 호소하는 것은 아닙니다. 치매나 섬망이 있는 고령 환자에서는 통증 표현이 모호할 수 있고, 비전위 골절(nondisplaced fracture)에서는 다리 변형이 뚜렷하지 않아 보행이 가능한 경우도 있습니다. 따라서 고령 환자가 낙상 후 고관절 주변 통증이나 체중 부하 곤란을 보이면, 변형이 없더라도 영상 검사를 통한 골절 배제가 필요합니다. ^[1]