패혈성 쇼크 환자가 적절한 수액 소생 후에도 혈압 82/46mmHg다. 우선 고려할 승압제는?

패혈성 쇼크에서 수액 소생 후 저혈압이 지속되면 노르에피네프린을 일차 승압제로 사용한다. 혈압과 관류 반응을 지속 평가한다.

패혈성 쇼크에서 평균동맥압(MAP) 65mmHg 이상을 목표로 수액 소생을 시행한 뒤에도 혈압이 82/46mmHg로 낮게 유지된다면, 혈관 수축을 통해 관류압을 확보할 승압제(vasopressor) 투여가 필요합니다. 이때 우선 고려하는 약물은 노르에피네프린(norepinephrine)입니다.

노르에피네프린은 강력한 알파-1 아드레날린 수용체 자극으로 혈관 평활근을 수축시켜 전신혈관저항(SVR)을 높이고, 베타-1 수용체에 대한 약한 작용으로 심박출량 유지에도 일부 기여하므로 패혈성 쇼크의 1차 승압제로 권고됩니다. 심박수에 미치는 영향이 도파민보다 적어 빈맥 부담이 덜하고, 혈관 수축 효과가 예측 가능하다는 점이 실무적으로 중요한 이유입니다^[4].

핵심! 패혈성 쇼크의 혈역학적 문제는 병원균 자체가 아니라 감염에 대한 과도한 숙주 반응으로 인한 혈관 확장(vasodilation)과 모세혈관 투과성 증가입니다. 따라서 혈관을 수축시키는 승압제가 필요한 것이며, 수액만으로는 부족한 관류압을 보충하는 개념으로 접근해야 합니다^[1].

각 보기를 감별해 보겠습니다.

약물	주요 작용	패혈성 쇼크에서의 위치
노르에피네프린	알파-1 수용체 자극(혈관 수축) + 약한 베타-1 자극	1차 선택 약물. SVR 상승으로 MAP 회복에 가장 효과적
도파민	용량 의존적으로 도파민·베타·알파 수용체 자극	빈맥·부정맥 위험이 커 1차로 잘 쓰지 않음
밀리논	포스포다이에스터레이스 억제 → cAMP 증가 → 심근 수축력 증가, 혈관 확장	혈관을 확장시키므로 쇼크 초기 승압 목적에는 부적합
이소프로테레놀	베타-1·베타-2 수용체 자극 → 심박수·수축력 증가, 혈관 확장	서맥성 부정맥 등에 사용. 혈압이 더 떨어질 수 있음
도부타민	베타-1 수용체 자극 → 심근 수축력 증가, 말초혈관 확장 경향	심박출량 저하가 동반된 경우 노르에피네프린과 병용 고려

혼동 주의! 밀리논, 이소프로테레놀, 도부타민은 모두 혈관을 확장시키는 성질이 있어 단독으로는 혈압을 더 떨어뜨릴 수 있습니다. 이들은 승압제가 아니라 강심제(inotrope) 또는 혈관 확장제 계열로 분류되므로, 패혈성 쇼크에서 혈압이 낮은 상황의 1차 약물로 선택하지 않습니다.

바소프레신(vasopressin)은 노르에피네프린 단독으로 목표 MAP에 도달하지 못할 때 추가하는 2차 승압제로 고려됩니다. V1 수용체를 통해 혈관을 수축시키며, 카테콜아민과 다른 경로로 작용하므로 노르에피네프린의 효과가 불충분할 때 병용하면 상승 효과를 기대할 수 있습니다^[2][3]. 다만 노르에피네프린을 대체하여 처음부터 단독 1차 약물로 사용하는 것은 현재 표준이 아닙니다^[2][4].

노르에피네프린 투여 시에는 목표 MAP 65mmHg 이상을 기준으로 용량을 적정하고, 말초 혈관 수축으로 인한 손가락·발가락 허혈, 장간막 허혈, 부정맥 발생 여부를 지속적으로 사정해야 합니다. 중심정맥관을 통해 투여하는 것이 안전하며, 말초 정맥으로 단기 투여하는 경우 침윤 시 조직 괴사 위험이 있으므로 삽입 부위 관찰이 필요합니다^[4].

패혈성 쇼크의 표준 치료는 항생제의 신속한 투여와 수액 소생, 그리고 혈압이 회복되지 않을 때 노르에피네프린을 통한 관류압 확보로 구성됩니다. 수액 소생 후에도 저혈압이 지속되는 환자에서 노르에피네프린을 우선 선택하는 이유는 혈관 수축 효과가 강력하고 예측 가능하며, 심박수에 대한 부담이 적어 부정맥 위험을 낮출 수 있기 때문입니다^[1][4].