복막투석 환자에게 복통이 있고 배액액이 탁해졌다. 우선 의심할 것은?

탁한 복막투석 배액과 복통은 복막염을 시사하므로 배액 검체 채취와 치료 평가가 필요하다.

복막투석 환자에서 복통과 함께 배액액이 탁해지는 소견은 복막염을 강하게 시사하는 대표적인 임상 징후입니다. 정상적인 복막투석 배액액은 맑고 투명한 노란빛을 띠는데, 염증이 생기면 다량의 백혈구와 섬유소, 세균이 투석액 안으로 유입되면서 혼탁하게 보입니다. ^[1] 복막투석 환자가 복통과 탁한 배액액을 호소하면 복막염을 의심하고, 항생제를 시작하기 전에 반드시 배액액 검체를 채취하여 백혈구 수, 그람 염색, 배양 및 감수성 검사를 의뢰하는 것이 초기 관리에서 가장 중요합니다. ^[1]

복막염 진단에서 배액액의 백혈구 수는 핵심적인 실험실 지표입니다. 복막투석 배액액에서 백혈구 수가 100/µL 이상이면서 다형핵호중구(polymorphonuclear neutrophils, PMN)가 50% 이상이면 복막염으로 진단합니다. ^[2] 근거 자료의 증례에서도 복통과 탁한 배액액을 보인 환자의 배액액 백혈구 수가 5860/µL, 다형핵호중구가 85%로 확인되어 임상적으로 복막염으로 진단되었습니다. ^[2] 배액액의 혼탁은 백혈구 수가 많아졌다는 직접적인 신호이므로, 단순히 색깔만 보고 넘기지 말고 반드시 세포 수와 감별을 확인해야 합니다.

복막염은 복막투석의 대표적인 감염 합병증으로, 복막투석 환자의 이환율에 큰 부분을 차지합니다. ^[3] 복막강으로 세균이 들어가는 경로는 다섯 가지로 나뉘는데, 그중에서도 관내 오염(intraluminal contamination)과 관주위 오염(periluminal contamination)이 대부분의 감염을 일으킵니다. ^[3] 관내 오염은 투석액 교환 과정에서 연결 부위가 오염되거나 무균 조작이 깨질 때, 관주위 오염은 카테터 주변 피부의 세균이 피하 터널을 따라 복강 안으로 이동할 때 발생합니다. ^[3] 따라서 복막염이 의심되는 상황에서는 배액액 검사와 함께 카테터 출구 부위와 피하 터널의 감염 징후도 함께 살펴야 합니다. ^[4]

보기의 다른 선택지와 감별이 필요합니다. 혈성 투석액 배액은 배액액이 붉게 보이는 것이 특징이며, 주로 월경, 배란, 낭종 파열, 복강 내 출혈 등에서 나타나고 복통과 탁도가 반드시 동반되지는 않습니다. 유미성 투석액 배액은 림프액이 복강으로 유입되어 배액액이 우윳빛으로 보이는 경우로, 감염보다는 림프관 손상이나 압박과 관련됩니다. 투석액의 피하 누출은 카테터 주변 피부가 부어오르거나 배액량이 줄어드는 양상으로 나타나며, 배액액 자체의 탁도 변화는 흔하지 않습니다. 단순 도관 위치 이상은 배액 불량이나 통증을 유발할 수 있지만 배액액의 혼탁을 설명하지는 못합니다. ^[3]

구분	복막염	혈성 배액	유미성 배액	피하 누출
배액액 색	탁함(혼탁)	붉은색	우윳빛	대체로 맑음
주요 동반 증상	복통, 발열 가능	원인에 따라 다양	대개 무증상	국소 부종, 배액량 감소
백혈구 수	100/µL 이상, PMN 50% 이상	적혈구 다수	림프구 우세 가능	정상 범위

핵심! 복막투석 환자의 배액액이 탁해졌다면 단순한 색 변화로 보지 말고 복막염을 가장 먼저 의심해야 합니다. 배액액 백혈구 수와 다형핵호중구 비율을 확인하는 것이 진단의 첫 단계이며, 항생제 투여 전에 반드시 배양 검사를 위한 검체를 채취해야 합니다. ^[1][2] 배양 검체는 항생제 시작 전에 채취해야 원인균 동정률이 높아지므로, 검체 채취 시점을 놓치지 않는 것이 중요합니다. ^[1] 복막염의 원인균 분포는 예후와도 연결되는데, 그람음성균 감염은 카테터 소실률과 사망률이 더 높은 것으로 보고됩니다. ^[3]