장기 스테로이드 복용 환자가 큰 수술을 앞두었다. 수술 전 우선 확인할 처방은?

장기 사용으로 부신 축이 억제될 수 있어 수술 스트레스에 필요한 스테로이드 보충을 평가한다.

장기간 스테로이드를 복용해 온 환자는 시상하부-뇌하수체-부신 축(hypothalamic-pituitary-adrenal axis, HPA axis)이 억제되어 있을 가능성이 높습니다. 외부에서 글루코코르티코이드(glucocorticoid)가 지속적으로 들어오면 우리 몸은 ‘이미 호르몬이 충분하다’고 판단하여 부신겉질자극호르몬 방출호르몬(corticotropin-releasing hormone, CRH)과 부신겉질자극호르몬(adrenocorticotropic hormone, ACTH) 분비를 줄이고, 결국 부신에서 내인성 코르티솔(cortisol)을 스스로 만들어내는 능력이 저하됩니다. 이를 글루코코르티코이드 유발 부신기능부전(glucocorticoid-induced adrenal insufficiency)이라고 하며, 글루코코르티코이드를 만성적으로 사용하는 인구의 최소 1%에서 발생할 수 있습니다 ^[2][3].

수술이라는 사건은 신체에 큰 스트레스로 작용합니다. 정상적인 HPA 축을 가진 사람은 수술 스트레스에 반응하여 코르티솔 분비를 급격히 증가시켜 혈압 유지, 염증 반응 조절, 에너지 대사 등을 감당합니다. 그러나 HPA 축이 억제된 환자는 이러한 스트레스 반응을 일으키지 못하므로, 수술 중이나 수술 후에 급성 부신위기(adrenal crisis)가 발생할 수 있습니다. 저혈압, 쇼크, 저혈당, 의식 저하 등이 나타날 수 있는 응급 상황입니다. 따라서 장기 스테로이드 복용 환자가 큰 수술을 앞두었다면, 수술 전에 반드시 스트레스 상황에 대비한 보충 용량(stress-dose) 글루코코르티코이드 처방이 준비되어 있는지 확인해야 합니다 ^[1].

수술 전후 글루코코르티코이드 보충의 원칙은 ‘평소 용량을 중단하거나 줄이는 것’이 아니라, 수술이라는 스트레스 강도에 맞추어 일시적으로 용량을 증량하는 것입니다. 수술의 크기와 침습 정도에 따라 보충 용량과 기간이 달라지며, 수술 당일 아침에도 평소 복용하던 글루코코르티코이드를 그대로 복용하거나 정맥 주사로 대체하면서 추가 보충이 이루어집니다. 수술 후에는 환자의 임상 상태가 안정되고 스트레스가 감소함에 따라 기존 유지 용량으로 단계적으로 복귀합니다.

각 보기를 감별해 보면 다음과 같습니다.

보기	처방 내용	임상적 판단
1	수술 당일 전량 중단	HPA 축이 억제된 환자에서 스테로이드를 갑자기 중단하면 부신위기를 유발할 수 있어 금기입니다.
2	격일 요법으로 즉시 변경	격일 요법은 부신 억제를 줄이기 위한 장기 유지 전략의 하나이지만, 수술 직전에 급히 변경할 사항은 아닙니다.
3	기존 용량의 절반 감량	수술 스트레스 상황에서는 오히려 용량 증량이 필요하므로 감량은 적절하지 않습니다.
4	스트레스 상황의 보충 용량	수술 스트레스에 대응하기 위해 글루코코르티코이드를 일시적으로 증량하는 것이 핵심 원칙입니다.
5	수술 후 첫 식사까지 보류	수술 당일에도 스테로이드는 중단 없이 투여되어야 하며, 경구 투여가 어려우면 정맥 주사로 전환합니다.

혼동 주의! ‘수술 전 스테로이드를 중단해야 한다’는 오해는 흔하지만, 장기 복용 환자에서는 오히려 반대입니다. 수술 전후로 충분한 글루코코르티코이드를 보충하지 않으면 저혈량(hypovolemia)이나 쇼크와 같은 부신위기 증상이 마취나 수술 합병증으로 오인될 수 있습니다. 수술 전 확인해야 할 핵심은 ‘이 환자가 스테로이드를 얼마나 오래, 얼마나 높은 용량으로 복용해 왔는가’와 ‘수술 스트레스에 맞는 보충 용량 처방이 있는가’입니다 ^[1][4].

핵심! 장기 스테로이드 복용 환자의 수술 전 처방에서 우선 확인할 것은 스트레스 용량 글루코코르티코이드 보충(stress-dose glucocorticoid supplementation)입니다. 이는 부신기능부전 환자의 수술 전후 관리를 위한 가이드라인에서 일관되게 권고되는 원칙입니다 ^[1][2][3].

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