근본 원인 탐색을 이어가기 위한 질문은?

행동 뒤의 절차·화면·교육 요인을 탐색해야 근본 원인에 접근할 수 있다.

근본 원인 탐색에서 확인된 직접 원인은 ‘직원이 항목을 잘못 선택함’이다. 이는 하나의 사건(event)이자 행위(act)의 결과일 뿐, 그 행위가 발생할 수밖에 없었던 시스템적 조건이나 업무 환경의 결함을 의미하지 않는다. 따라서 다음 질문은 ‘누가’(보기 1번)나 ‘어떻게 처벌할 것인가’(보기 4번)처럼 개인에게 책임을 묻는 방향이 아니라, 왜 그런 선택이 쉽게 발생했는지를 묻는 방향으로 전환되어야 한다. 보기 2번의 “왜 잘못된 항목을 선택하기 쉬웠는가?”는 행위의 배후에 있는 업무 절차, 화면 구성, 교육 자료, 시간 압박, 인터페이스 설계 등의 조건을 탐색하게 하므로 근본 원인 탐색을 이어가기에 가장 적절하다.

병원전 응급의료체계에서도 동일한 원리가 적용된다. 예를 들어 구급활동일지(ePCR) 입력 오류가 반복된다면, 특정 대원의 실수로 단정하기 전에 입력 항목의 배치, 드롭다운 메뉴의 유사성, 차량 이동 중 조작의 어려움, 시간적 압박 등 시스템 요인을 먼저 검토해야 한다. 이는 개인 과실이 아니라 업무 환경과 절차의 설계 문제로 보는 시스템적 접근이다. 근본 원인 분석(RCA)은 의료 오류나 적신호 사건(sentinel event)의 배후에 있는 잠재적·시스템적 원인을 찾기 위한 체계적 도구이며, 단순히 사건을 시간 순서대로 나열하는 것만으로는 원인을 이해하기 어렵다는 점이 지적된다 ^[2][4]. RCA의 효과성을 높이려면 개인 비난을 넘어서서 조직의 업무 구조와 의사결정 조건을 질문하는 방식이 필요하다 ^[1].

혼동 주의! ‘직접 원인’을 확인했다고 해서 분석이 끝난 것이 아니다. 직접 원인은 ‘무엇이 잘못되었는가’에 대한 답이고, 근본 원인 탐색은 ‘그것이 왜 가능했는가’를 묻는 과정이다. 따라서 “누가 가장 많이 틀렸는가?”는 책임 소재를 찾는 질문이지 원인을 탐색하는 질문이 아니다. 또한 “오류를 숨길 수 있는가?”, “처벌 수위를 어떻게 높일까?”, “입력을 모두 중단할까?”는 각각 은폐 가능성, 징계 강화, 업무 중단이라는 대응 방향을 전제하므로, 확인된 사실과 제약조건을 바탕으로 후속 위험을 함께 검토해야 한다는 검토 기준에도 부합하지 않는다.

RCA 과정에서 초보자도 체계적으로 원인을 추적할 수 있도록 시간 흐름을 고려한 워크플로 차트(WFC)가 제안된 바 있는데, 이는 사건의 시간적 배열보다 작업 단계별 조건과 선택의 맥락을 시각화하여 ‘왜’라는 질문을 유도하는 데 초점을 둔다 ^[2]. 병원전 단계에서도 구급대원이 특정 프로토콜을 반복적으로 누락한다면, 프로토콜 자체의 복잡성, 현장 소음, 동시 수행 과업, 교육 부족 등이 그 선택을 쉽게 만든 조건인지 확인해야 한다. 이처럼 ‘왜 쉬웠는가’를 묻는 것은 개인의 역량보다 업무 시스템의 취약 지점을 드러내는 질문이며, 재발 방지를 위한 실행 가능한 개선 조치로 연결된다.

RCA 팀이 적신호 사건 이후 과정을 경험한 질적 사례 연구에서도, 팀 구성원들이 사건의 사실관계를 넘어서서 기여 요인과 시스템 결함을 탐색하는 단계를 중요하게 인식한 것으로 나타났다 ^[4]. 이는 보기 2번이 단순히 ‘직원의 실수 이유’를 묻는 것이 아니라, 오류가 발생하기 쉬운 업무 조건을 찾는 질문이라는 점을 뒷받침한다. 따라서 정답은 2번이다.