질식분만 후 만출된 태반의 모체면에 소엽 한 곳이 비어 있을 때 우선 할 일은?

태반 소엽이 비어 있다는 것은 자궁강에 조직이 남아 있다는 뜻이고, 남은 조직은 자궁이 완전히 수축하지 못하게 해 산후출혈과 자궁내막염을 부른다. 자궁이완 출혈의 일차 중재인 자궁저부 마사지만으로는 잔여 조직이 빠지지 않는다. 출혈이 아직 많지 않아도 보고하고 초음파 확인과 제거를 준비하는 것이 먼저다.

태반이 만출되면 모체면과 태아면을 펴 놓고 소엽이 모두 붙어 있는지, 양막에 결손이 없는지, 제대 혈관이 동맥 둘과 정맥 하나로 이루어져 있는지를 확인합니다. 모체면의 소엽 한 곳이 비어 있다는 것은 그 조각이 자궁강 안에 남아 있다는 뜻입니다.
왜 이것이 급한 문제인지는 산후 지혈 기전에서 나옵니다. 분만 후 지혈은 혈액응고보다 먼저 자궁근층(myometrium)의 근섬유가 서로 엇갈리며 태반 부착부의 나선동맥을 조이는 생리적 결찰로 이루어집니다. 자궁강 안에 태반 조각이 남아 있으면 자궁이 완전히 수축하지 못해 이 결찰이 이루어지지 않습니다. 잔류 태반은 분만 직후의 조기 산후출혈뿐 아니라 며칠에서 몇 주 뒤에 나타나는 후기 산후출혈(late postpartum hemorrhage)의 가장 흔한 원인이며, 남은 조직이 세균 증식의 배지가 되어 자궁내막염으로도 이어집니다.
핵심 개념을 정리하면 태반 만출 후 확인할 항목은 네 가지입니다. 첫째 소엽의 완전성, 둘째 양막의 완전성, 셋째 제대 혈관의 수, 넷째 태반의 크기와 부착 부위입니다. 이 가운데 하나라도 이상하면 지금 출혈이 많지 않더라도 담당 의사에게 알리고 초음파로 잔류 여부를 확인한 뒤 도수박리나 소파술을 준비합니다.
대비되는 개념을 갈라 보겠습니다. 자궁저부 마사지와 자궁수축제는 자궁이완(uterine atony)에 의한 출혈의 일차 중재입니다. 원인이 잔류 태반일 때는 마사지로 잠시 단단해졌다가 다시 물렁해지기를 되풀이하는 점이 다릅니다. 자궁이 단단한데도 선홍색 출혈이 이어지면 산도 열상을 의심하고, 마사지에 대한 반응이 오락가락하면 잔류 태반을 의심하는 식으로 갈라야 합니다.
임상에서 놓치기 쉬운 지점이 있습니다. 분만 직후는 정신없는 시간이지만 태반을 살피는 1~2분이 이후 몇 시간의 출혈을 막아 줍니다. 결손이 의심되면 태반을 버리지 말고 그대로 두어 의사가 직접 확인하게 하고, 동시에 정맥로를 확보하고 활력징후와 패드 계량을 촘촘히 이어 가야 합니다. 태반을 확인한 시각과 소견, 보고한 시각과 보고 대상, 이후의 자궁저부 상태와 출혈량을 기록에 남기는 것도 잊지 마십시오. 후기 산후출혈로 재입원한 산모의 원인을 되짚을 때 이 기록이 중요한 단서가 됩니다.