빈혈을 분류할 때 가장 먼저 보는 것은 적혈구의 크기입니다. 제시된 자료에서 평균적혈구용적이 108fL로 커져 있으므로 이 빈혈은 거대적혈구빈혈, 곧 대구성 빈혈입니다. 여기에 혈청 페리틴이 정상이라는 정보가 붙어 철 저장량은 충분하다는 뜻이 되므로, 엽산(folic acid) 결핍으로 판단한 5번이 정답입니다.
임신에서 엽산이 부족해지는 이유는 요구량이 크게 늘기 때문입니다. 적혈구 생성이 활발해지고 태아와 태반이 빠르게 자라면서 세포 분열에 필요한 엽산이 계속 소모됩니다. 특히 임신 간격이 짧은 다산부는 앞선 임신에서 줄어든 저장량을 회복하기 전에 다시 임신하게 되어 더 빨리 고갈됩니다. 제시된 자료의 임신 3회 출산 2회라는 정보가 그 단서입니다.
대비되는 빈혈들과 갈라 보겠습니다. 1번의 철결핍빈혈은 평균적혈구용적이 작아지는 소적혈구빈혈이고 페리틴이 함께 떨어지므로, 이 자료와 두 가지가 모두 어긋납니다. 2번의 생리적 빈혈은 임신 중 혈장량이 적혈구량보다 많이 늘어 희석되는 현상이라 적혈구의 크기 자체는 정상 범위에 머무릅니다. 3번의 용혈빈혈이라면 망상적혈구가 늘고 빌리루빈이 올라가는 소견이 함께 나타나야 합니다. 4번의 재생불량빈혈은 골수 기능이 전반적으로 떨어지는 병이어서 적혈구뿐 아니라 백혈구와 혈소판까지 함께 줄어드는 양상을 보입니다.
한 가지 더 기억할 것은 대구성 빈혈이 엽산 결핍에서만 오는 것이 아니라는 점입니다. 비타민 B12가 부족해도 같은 모양이 나오므로, 채식 위주의 식사나 위 절제 병력이 있는지 확인해야 합니다. 두 결핍은 치료 방향이 달라 구분이 필요합니다.
임상에서 놓치기 쉬운 점은 예방의 시점입니다. 엽산은 임신을 확인한 뒤가 아니라 임신을 계획하는 단계부터 보충해야 신경관결손 예방 효과를 기대할 수 있습니다. 녹색 잎채소와 콩류, 간 같은 식품을 함께 안내하되, 식사만으로 요구량을 채우기 어렵다는 점도 알려 주어야 합니다. 아울러 빈혈로 확인된 임부에게는 피로와 어지럼, 숨참이 심해지는지 살피게 하고, 갑자기 일어설 때 천천히 움직여 낙상을 막도록 가르칩니다.