분만 2주 뒤에 갑자기 다량의 질출혈이 생긴 산모에게 먼저 의심할 원인은?

분만 2주 후 다량 질출혈은 잔류 태반 조직이 자궁수축을 막아 생기는 후기 산후출혈이 가장 흔하다.

분만 후 24시간이 지난 뒤부터 6~12주 사이에 발생하는 다량의 질출혈을 후기 산후출혈(secondary postpartum hemorrhage)이라고 합니다 ^[1][2]. 발생률은 0.5~2%로 흔하지는 않지만, 산모 이환율에 중요한 영향을 주는 출혈입니다 ^[1][2].

가장 흔한 원인은 잔류 태반 조직(retained products of conception, RPOC)입니다 ^[1][2]. 분만 후 자궁 안에 태반 조각이 남아 있으면, 그 주변으로 자궁내막이 제대로 재생되지 못하고 국소적인 염증이 동반됩니다. 남아 있는 태반 조직은 자궁근층이 균일하게 수축하는 것을 방해하고, 탈락되는 과정에서 혈관이 노출되면서 다량의 출혈이 발생합니다. 분만 2주 뒤 갑작스러운 다량 질출혈은 잔류 태반 조직이 자궁수축을 국소적으로 방해하여 나타나는 전형적인 양상입니다.

초음파 평가에서 자궁 내 에코 발생 종괴(echogenic intrauterine mass)가 잔류 태반 조직을 예측하는 가장 중요한 소견으로 알려져 있습니다 ^[1]. 다만 진단 기준이 표준화되어 있지 않아, 임상에서는 초음파 소견과 출혈 양상, 분만 당시 상황을 함께 고려해야 합니다 ^[1].

잔류 태반 조직의 위험 요인으로는 일차성 산후출혈(primary postpartum hemorrhage) 과거력과 분만 당시 수동 태반 제거(manual placental extraction)를 시행한 경우가 보고되었습니다 ^[1]. 분만 시 태반이 완전히 분리되지 않았거나, 자궁 내 조작이 있었던 산모는 분만 후에도 잔류 조직 가능성을 염두에 두고 추적 관찰해야 합니다.

혼동 주의! 수유 중 옥시토신 분비로 인한 자궁수축(1번)은 오히려 출혈을 줄이는 방향으로 작용합니다. 자궁경부 열상(3번)이나 회음 봉합 부위 출혈(5번)은 분만 직후 일차성 출혈의 원인으로는 가능하지만, 분만 2주 뒤 갑작스러운 다량 출혈의 주된 원인으로 보기는 어렵습니다. 양수색전증(4번)은 분만 중이나 직후에 응고장애를 일으키는 급성 질환입니다.

치료는 잔류 조직의 제거가 원칙이며, 출혈이 심하거나 재발하는 경우 자궁동맥 색전술(uterine artery embolization, UAE)이 효과적입니다. UAE는 잔류 태반 조각이나 자궁이완으로 인한 후기 산후출혈에서 85%의 높은 성공률을 보입니다 ^[3]. 병리학적으로 잔류 태반 조직이 확진된 산모를 대상으로 한 전향적 코호트 연구에서도 질식 분만 후 RPOC의 발생률과 단기 산모 예후가 평가된 바 있습니다 ^[4].

분만 2주 뒤 다량의 질출혈이 발생한 산모에서는 잔류 태반 조직을 가장 먼저 의심하고, 초음파로 자궁 내 에코 발생 종괴를 확인하는 것이 진단의 핵심입니다.