뇌졸중 환자의 '보행 재활' 실기에서, 균형 훈련을 위한 '평행봉' 사용 시, 환자에게 가장 먼저 가르쳐야 할 동작은?

평행봉 내에서 제자리에서 발을 들어 올리는 동작은 안정성이 확보된 상태에서 균형 감각을 훈련하는 가장 기초적인 단계입니다.

평행봉을 이용한 보행 재활은 뇌졸중 후 운동 조절과 균형 능력이 저하된 환자에게 안전한 지지면을 제공하면서 체중 이동과 하지의 선택적 움직임을 다시 학습시키는 데 목적이 있다. 평행봉 훈련의 첫 단계에서 가장 먼저 가르쳐야 할 동작은 제자리에서 한쪽 발 들기이다. 이는 평행봉을 양손으로 잡고 선 자세에서 체중을 한쪽 하지로 이동시킨 뒤 반대쪽 발을 바닥에서 떼는 과제로, 보행의 핵심 전제 조건인 단하지 지지(single limb support) 능력과 체중 이동(weight shifting)을 분리하여 연습하는 동작이다.

뇌졸중 환자는 마비측 하지의 근력 약화와 고유수용감각 저하로 인해 체중을 마비측으로 이동하는 것을 회피하려는 경향이 있다. 평행봉을 잡고 제자리에서 발을 드는 훈련은 양손 지지를 유지한 상태에서 체간을 바로 세우고, 비마비측 발을 떼기 위해 마비측 하지로 체중을 옮기는 과정을 반복하게 한다. 이 과정에서 마비측 하지의 고관절 외전근(hip abductor)과 무릎 신전근(knee extensor)의 동원이 요구되며, 골반이 반대쪽으로 기울어지는 트렌델렌버그 보행(Trendelenburg gait)의 원인이 되는 고관절 외전근 약화를 보상 없이 훈련할 수 있다. 또한 발을 드는 순간 지지면이 좁아지면서 자세 동요가 커지는데, 평행봉을 잡은 손을 통해 안정성을 보조받으면서 균형 전략을 학습할 수 있다.

보행 주기(gait cycle)에서 한쪽 발이 지면에서 떨어져 있는 구간은 전체 주기의 약 60%에 해당하는 단하지 지지기와 유각기(swing phase)를 포함한다. 따라서 제자리에서 발 들기는 보행 중 체중의 좌우 이동과 단하지 지지의 안정성을 독립적으로 훈련할 수 있는 가장 기초적인 과제다. 이 동작이 충분히 익숙해진 뒤에야 평행봉을 잡고 걷기, 옆으로 걷기, 한 발로 서기, 앉았다 일어서기와 같은 더 복잡한 과제로 진행할 수 있다. 특히 평행봉을 잡고 한 발로 서기는 발을 드는 동작보다 더 긴 단하지 지지 시간과 높은 균형 능력을 요구하므로, 제자리 발 들기보다 나중에 적용하는 것이 적절하다.

과제 지향적 훈련(task-oriented training)의 관점에서도 이러한 단계적 접근은 타당하다. 과제 지향적 훈련은 목표 지향적인 기능적 과제를 반복 연습하게 하는 재활 접근법으로, 노인의 균형과 보행 및 낙상 예방에 효과적이라는 근거가 보고되어 있다 ^[1]. 평행봉에서 제자리 발 들기는 ‘보행’이라는 최종 기능적 과제를 달성하기 위해 필요한 하위 과제(subtask)를 분해하여 연습하는 방식으로, 과제 지향적 훈련의 원리와 일치한다. 뇌졸중 후 신체 재활의 효과를 검토한 연구에서도 기능 회복과 이동성 개선을 위한 다양한 접근법이 제시되고 있으나, 환자의 현재 능력에 맞는 과제를 단계적으로 구성하는 것이 공통된 원칙으로 강조된다 ^[2].

임상에서는 평행봉 훈련을 시작할 때 환자가 평행봉을 과도하게 움켜잡거나 상지를 통해 체중을 지탱하려는 보상 전략을 사용하지 않는지 관찰해야 한다. 제자리 발 들기 동작을 지도할 때는 평행봉을 잡은 손은 가볍게 올려놓는 정도로 유지하고, 체간을 곧게 세운 상태에서 골반이 수평을 유지하는지, 마비측 무릎이 과도하게 젖혀지거나 굽혀지지 않는지 확인한다. 발을 드는 높이는 처음에는 바닥에서 수 센티미터 정도로 낮게 시작하고, 체중 이동이 원활해지면 점차 높이와 유지 시간을 늘린다. 이러한 훈련은 로봇 보조 보행 훈련과 같은 기기 기반 접근법에서도 공통적으로 강조하는 체중 이동과 단하지 지지 훈련의 기본 원리와 연결된다 .