뇌졸중 환자의 '경직' 평가 실기에서, 'Modified Ashworth Scale(MAS)'을 사용해야 할 때, 환자에게 취하도록 지시해야 할 자세는?

MAS는 근육을 '빠른 속도'로 수동적으로 신전시켰을 때 나타나는 저항의 정도를 평가하는 척도입니다. 따라서 빠른 신전이 필요합니다.

정답 해설

Modified Ashworth Scale(MAS)은 경직(spasticity)을 평가할 때 수동적 신전(passive stretch)에 대한 저항을 측정하는 도구이다. 경직은 상위운동신경원 증후군(upper motor neuron syndrome)에서 나타나는 속도 의존성 근긴장도 증가가 핵심 특징이므로, 평가자는 해당 근육을 빠르게 신전시켜 신장반사(stretch reflex)의 과흥분성을 유발해야 한다. 따라서 환자는 평가받는 사지의 근육이 완전히 이완된 상태에서 검사자가 관절을 빠르게 수동 신전하는 동안 저항을 느끼게 되며, 이때 느껴지는 저항의 정도를 0등급에서 4등급까지 기록한다. 보기 1번이 정답이다.

MAS 평가의 기전과 임상 적용

MAS는 경직의 속도 의존성을 전제로 한다. 경직은 근방추(muscle spindle)의 구심성 입력에 대한 척수 알파운동신경원의 과흥분성에서 비롯되는데, 근육을 천천히 신전하면 신장반사가 충분히 유발되지 않아 위양성(false negative)이 나타날 수 있다. 반대로 빠르게 신전하면 Ia 구심성 섬유의 발화가 증가하여 속도 의존적 저항이 뚜렷하게 드러난다. 이 때문에 MAS 시행 시에는 "가능한 한 빠르게, 그러나 통증을 유발하지 않는 범위에서" 수동 신전을 시행한다는 원칙이 적용된다.

또한 MAS는 환자의 능동적 수축이 아니라 검사자의 수동 움직임에 대한 저항을 평가하므로, 등척성 수축이나 구심성·원심성 수축을 환자에게 지시하는 것은 평가 목적에 부합하지 않는다. 환자가 능동적으로 근육을 수축하면 경직으로 인한 반사성 저항과 수의적 근수축이 혼재되어 평가의 타당도가 떨어진다. 따라서 MAS 평가 전에는 환자에게 사지를 완전히 이완하도록 하고, 검사자가 수동적으로 관절을 움직이는 것이 필수적이다.

MAS의 한계와 Tardieu 척도와의 비교

MAS는 임상에서 가장 널리 쓰이는 경직 평가 도구이지만, 속도 의존성을 정량화하지 못하고 저항의 질적 차이를 주관적으로 판단한다는 한계가 있다. 뇌성마비 아동을 대상으로 한 연구에서 MAS의 검사자 내·검사자 간 신뢰도를 평가한 결과, Tardieu 척도와의 연관성을 확인하면서도 MAS가 경직의 신경성 요소와 기계적 요소를 구분하지 못한다는 점이 지적되었다 ^[1]. Tardieu 척도는 서로 다른 세 가지 속도(V1, V2, V3)로 신전하여 근육 반응이 나타나는 각도를 기록함으로써 속도 의존성을 보다 명확히 평가한다는 차이가 있다.

신경근골격 모델링 관점의 리뷰에서도 MAS와 Tardieu 척도는 주관적이고 맥락에 제한된 통찰을 제공하여 경직의 동적 특성을 충분히 반영하지 못한다고 평가되었다 ^[2]. 즉, MAS는 빠른 신전이라는 표준화된 조건을 전제로 하지만, 신전 속도를 정확히 통제하지 못하면 측정값의 재현성이 떨어질 수 있다. 그럼에도 불구하고 MAS는 별도의 장비 없이 짧은 시간에 시행할 수 있어 뇌졸중 후 경직의 선별 및 치료 효과 판정에 여전히 유용하다.

뇌졸중 환자 평가에서의 실기 포인트

뇌졸중 환자의 상지 경직을 평가할 때는 주로 팔꿈치 굴곡근, 손목 굴곡근, 손가락 굴곡근을 대상으로 한다. 평가자는 한 손으로 환자의 전완을 잡고 다른 손으로 상완을 고정한 뒤, 팔꿈치 관절을 최대 굴곡에서 최대 신전까지 1초 이내의 빠른 속도로 수동 신전한다. 이때 느껴지는 저항이 관절가동범위의 어느 지점에서 나타나는지, 저항의 정도가 경미한지 뚜렷한지에 따라 등급을 부여한다. 하지에서는 무릎 신전근과 발바닥 굴곡근을 동일한 원리로 평가한다.

경직 평가에서 환자의 자세도 중요한 변수이다. 앙와위(supine)에서 경직을 평가하면 중력의 영향을 최소화할 수 있고, 머리와 목의 위치는 긴장성 경반사(tonic neck reflex)를 통해 사지의 근긴장도에 영향을 줄 수 있으므로 중립 위치를 유지해야 한다. 평가 전에 환자가 편안한 상태인지 확인하고, 동일한 환자에서 반복 측정 시에는 동일한 자세와 속도를 유지하는 것이 신뢰도 확보의 핵심이다.

만성 뇌졸중 환자의 경직 관리를 위한 로봇 재활 사례에서도 MAS가 치료 전후 경직 변화를 평가하는 주요 결과 지표로 사용되었다 ^[4]. 이는 MAS가 연구와 임상 모두에서 경직 평가의 표준 도구로 자리 잡고 있음을 보여준다. 다만, 웨어러블 센서를 이용한 다중 모드 정량화 연구에서는 MAS의 주관성을 보완하기 위해 표면 근전도, 관성 측정 장치, 힘 센서를 통합하여 경직을 객관적으로 계층화하려는 시도가 이루어지고 있다 ^[3]. 이러한 흐름은 MAS의 기본 원리인 빠른 수동 신전에 대한 저항 측정이라는 틀을 유지하면서도, 측정의 객관성을 높이려는 방향으로 발전하고 있음을 시사한다.