발목의 '가쪽 불안정성'을 평가하는 '앞쪽 당김 검사(Anterior Drawer Test)' 실기에서, 치료사는 환자의 발목을 어떻게 조작해야 하는가?

앞쪽 당김 검사는 발뒤꿈치를 잡고 발목을 앞으로 당겨서 발목의 앞십자인대(ATFL)의 손상 여부를 확인하는 검사입니다.

발목의 가쪽 불안정성(lateral ankle instability)을 평가하는 앞쪽 당김 검사(anterior drawer test)는 앞목말종아리인대(anterior talofibular ligament, ATFL)의 온전성을 확인하는 핵심 이학적 검사이다. 이 검사의 목적은 목말뼈(talus)가 정강뼈(tibia)와 종아리뼈(fibula)로 이루어진 발목 관절 오목(mortise)에 대해 앞쪽으로 과도하게 전위되는지를 확인하는 것이다. ATFL은 발목을 발바닥 굽힘(plantar flexion)과 안쪽 번짐(inversion) 상태에서 가장 긴장하는 인대이며, 가쪽 염좌 시 가장 먼저 손상되는 구조물이다 ^[3]. 따라서 앞쪽 당김 검사는 이 인대의 기능적 완전성을 간접적으로 반영하는 앞쪽 목말뼈 전위(anterior talar translation, ATT)를 유발하여 평가한다.

검사 조작은 환자를 바로 눕히거나 앉힌 자세에서 무릎을 굽혀 발바닥을 바닥에 닿게 한 뒤, 한 손으로 정강뼈의 먼쪽(발목 바로 위)을 고정하고 다른 손으로 발뒤꿈치(종골, calcaneus)를 감싸 잡는다. 이때 발목은 중립 위치보다 약간 발바닥 굽힘 상태(약 10~20도)에 두는 것이 ATFL의 장력을 낮추어 목말뼈의 전위를 더 명확히 유발할 수 있다. 그다음 발뒤꿈치를 잡은 손으로 목말뼈와 발 전체를 앞쪽으로 당긴다. 즉, 정강뼈는 고정한 채 발뒤꿈치를 앞쪽으로 당겨 목말뼈가 관절 오목에서 앞쪽으로 빠져나오는 정도를 반대쪽 발목과 비교한다. 보기 1번의 "정강뼈를 뒤로 밀기"는 방향은 반대이지만 실제로는 정강뼈를 뒤로 미는 것과 발뒤꿈치를 앞으로 당기는 것이 상대적으로 같은 전위를 만들 수 있어 혼동될 수 있다. 그러나 표준화된 검사 기술에서는 발뒤꿈치를 잡고 앞쪽으로 당기는 조작을 기본으로 하며, 정강뼈는 고정하는 역할에 집중한다. 보기 3, 4, 5의 벌림(abduction), 모음(adduction), 발바닥 굽힘 단독 조작은 앞쪽 전위를 평가하는 이 검사의 핵심 움직임이 아니다.

근거 자료 ^[1]에서는 만성 발목 불안정성(chronic ankle instability, CAI)을 평가할 때 ATFL 초음파 소견과 앞쪽 당김 변위(anterior drawer displacement)를 함께 측정하여 구조적 불안정성을 계층화(stratification)하는 방법을 제시하였다. 이 연구에서 앞쪽 당김 변위는 발뒤꿈치를 앞쪽으로 당겨 목말뼈가 전위되는 거리를 정량화한 것으로, 검사 조작이 발뒤꿈치를 잡고 앞으로 당기는 방식임을 전제로 한다. 또한 근거 자료 ^[2]의 딥러닝 기반 초음파 진단 연구에서도 ATFL 영상은 "under the anterior drawer stress" 상태에서 촬영되었으며, 이는 검사자가 발뒤꿈치를 앞쪽으로 당겨 ATFL에 장력을 가한 상태를 의미한다. 근거 자료 ^[4]에서는 앞쪽 목말뼈 전위(anterior talar translation, ATT)를 수술 전 예측 인자로 측정하였는데, ATT는 앞쪽 당김 검사에서 발뒤꿈치를 앞으로 당겼을 때 목말뼈가 앞쪽으로 이동한 거리를 계측한 값이다. 이처럼 여러 연구에서 앞쪽 당김 검사의 조작은 발뒤꿈치를 잡고 앞쪽으로 당기는 방식으로 표준화되어 있다.

임상적으로 주의할 점은 급성 염좌 직후에는 통증과 근육 연축(muscle spasm)으로 인해 위양성 또는 위음성이 나타날 수 있다는 것이다. 또한 앞쪽 당김 검사 단독으로는 ATFL의 완전 파열과 부분 손상을 구분하기 어려우며, 발목 불안정성의 증상 인식과 구조적 불안정성이 항상 일치하지 않을 수 있다 ^[1]. 따라서 검사 결과는 반대쪽 발목과의 좌우 차이, 목말뼈 기울임 검사(talar tilt test), 그리고 초음파나 MRI 같은 영상 소견과 함께 종합적으로 해석해야 한다. 특히 ATFL의 위다발(superior fascicle)만 손상된 미세 불안정성(lateral ankle microinstability)의 경우 앞쪽 당김 검사에서 뚜렷한 전위 증가가 나타나지 않을 수 있어, 수동 검사만으로는 진단이 어렵고 관절경적 확인이 필요할 수 있다 ^[4].