분만 중 항문괄약근과 직장점막까지 이어진 4도 회음열상이 있었던 산모의 간호는?

4도 열상은 항문괄약근과 직장점막까지 파열된 상태이므로 봉합부가 터지지 않도록 직장 좌약, 관장, 직장체온 측정, 직장수지검사를 피한다. 변완화제와 충분한 수분·섬유질로 변을 무르게 유지하고 냉요법은 분만 직후, 온좌욕은 그 이후에 적용한다.

정답이 "직장 조작을 피하고 변완화제를 사용한다"인 이유를 설명하겠습니다. 회음열상은 깊이에 따라 네 단계로 나눕니다. 1도는 회음 피부와 질 점막까지, 2도는 회음의 근육층까지, 3도는 항문괄약근까지, 4도는 항문괄약근을 지나 직장점막까지 파열된 상태입니다. 4도 열상은 봉합한 직장점막과 괄약근이 아물 때까지 어떤 자극도 받지 않아야 하며, 이 부위가 벌어지면 직장질루나 변실금 같은 심각한 후유증으로 이어질 수 있습니다.
그래서 3도와 4도 열상 산모에게는 직장 좌약, 관장, 직장체온 측정, 직장수지검사를 하지 않습니다. 대신 변이 딱딱해져 봉합부를 밀지 않도록 변완화제를 사용하고 수분과 섬유질을 충분히 섭취하게 하며, 배변 시 과도하게 힘주지 않도록 교육합니다. 첫 배변에 대한 두려움이 크므로 진통제를 미리 계획하고 배변 전후로 회음 간호를 돕는 것이 좋습니다.
회음 간호의 시간 순서도 정리하겠습니다. 분만 후 24시간까지는 부종과 통증을 줄이기 위해 냉요법을 적용하고, 그 이후에는 순환을 늘려 치유를 돕도록 온좌욕을 시작합니다. 배뇨와 배변 후에는 앞에서 뒤로 씻고 물기를 두드려 말리며, 패드는 앞에서 뒤로 붙였다 떼어 오염을 막습니다. 앉을 때는 양쪽 둔부에 힘을 주고 앉게 해 봉합부에 직접 압력이 가지 않게 합니다.
임상에서 주의할 점입니다. 회음부의 심한 통증이 진통제로 조절되지 않고 한쪽이 부풀어 오르며 색이 변한다면 혈종을 의심해야 합니다. 발열과 악취 나는 분비물, 봉합부의 벌어짐은 감염 징후이므로 보고합니다. 또한 4도 열상 산모는 이후 임신과 분만 방식에 대한 상담이 필요하므로, 퇴원 시 산후 진찰에서 괄약근 기능과 배변 조절 상태를 반드시 확인받도록 안내해야 합니다.
마지막으로 회음절개와 열상을 비교해 두겠습니다. 회음절개는 만출 직전에 회음을 의도적으로 절개하는 것으로 예전에는 널리 시행했으나 현재는 필요한 경우에만 선택적으로 시행합니다. 절개를 한다고 해서 심한 열상이 반드시 예방되는 것은 아니며 오히려 항문괄약근까지 파열이 이어지는 경우도 있기 때문입니다. 간호사는 분만 후 회음부를 사정할 때 부종, 발적, 반상출혈, 분비물, 봉합부의 접합 상태를 순서대로 확인하고 통증 정도와 함께 기록해야 합니다.