분만 후 태반이 떨어진 자리의 혈관을 압박해 지혈에 관여하는 자궁 구조는?

자궁근층은 세로·빗·돌림 방향의 평활근이 그물처럼 얽혀 있어 수축하면 그 사이를 지나는 혈관이 눌리며 지혈된다. 이를 생리적 결찰이라 한다. 자궁내막은 착상과 월경에 관여할 뿐 수축으로 지혈하지는 못한다는 점이 함정이다.

정답이 자궁근층인 이유부터 정리하겠습니다. 자궁벽은 바깥에서부터 장막, 자궁근층(myometrium), 자궁내막(endometrium)의 세 층으로 이루어집니다. 이 가운데 분만 후 지혈을 담당하는 층은 근육으로 된 자궁근층입니다.
자궁근층의 평활근 섬유는 세로 방향, 빗 방향, 돌림 방향으로 그물처럼 얽혀 있고 그 사이를 나선동맥과 정맥이 지나갑니다. 태반이 떨어져 나가면 태반부착 부위에는 굵은 혈관들이 그대로 열려 있게 되는데, 이때 자궁근층이 강하게 수축하면 얽힌 근섬유가 그 사이의 혈관을 조여 막아 줍니다. 실로 묶지 않아도 지혈이 되기 때문에 이를 생리적 결찰(physiologic ligature)이라고 부릅니다. 산후출혈의 가장 흔한 원인이 자궁이완인 것도 이 기전이 작동하지 않기 때문입니다.
자궁의 층별 기능을 정리하면 이렇습니다. 자궁내막은 다시 기능층과 기저층으로 나뉘는데, 기능층은 난소호르몬에 반응해 두꺼워졌다가 월경 때 탈락하는 층이고 기저층은 남아서 기능층을 다시 만들어 내는 층입니다. 착상이 일어나는 자리도 기능층입니다. 자궁근층은 임신 중 늘어났다가 분만 시 수축력을 내는 층이며, 장막은 자궁을 감싸는 복막의 연장으로 지지와 활주를 돕습니다.
헷갈리기 쉬운 짝을 갈라 두겠습니다. "월경 때 탈락하는 층"을 물으면 기능층, "탈락한 층을 재생시키는 층"을 물으면 기저층, "분만 후 지혈하는 층"을 물으면 자궁근층입니다. 자궁경부는 근육이 적고 결합조직이 많아 수축으로 지혈하는 역할을 하지 않습니다.
임상에서는 분만 직후 자궁저를 촉진해 단단한지 확인하는 일이 여기에 근거합니다. 자궁저가 물렁하면 자궁근층이 수축하지 못하고 있다는 뜻이므로 자궁저 마사지를 먼저 시행하고, 방광팽만이 있으면 배뇨를 시켜 자궁이 제자리에서 수축하도록 돕습니다.
덧붙여 자궁의 지지 구조도 함께 정리해 두면 좋습니다. 자궁은 원인대가 앞쪽으로 당겨 전경 상태를 유지하고, 기인대와 자궁천골인대가 자궁경부 높이에서 자궁을 붙들며, 광인대가 자궁을 골반 옆벽에 이어 줍니다. 이 지지 구조가 분만 손상이나 노화로 약해지면 골반장기탈출증이 생깁니다. 지지는 인대가, 지혈은 근육이 담당한다는 점을 나누어 기억하시면 선지에서 인대와 근층이 함께 나와도 흔들리지 않습니다.
마지막으로 자궁의 크기 변화를 붙여 둡니다. 비임신 자궁은 길이 약 7.5cm의 서양배 모양이지만 만삭에는 태아와 태반, 양수를 담을 만큼 커집니다. 분만 직후 자궁저는 배꼽 높이에서 만져지고 하루 약 1cm씩 내려가 산후 10일 무렵에는 복부에서 만져지지 않게 되며, 6주에 걸쳐 임신 전 크기로 돌아갑니다. 이 퇴축 역시 자궁근층의 지속적인 수축과 근세포 크기 감소로 이루어집니다.