분만 직후 자궁이완으로 다량의 질 출혈이 있는 산모에게 가장 먼저 할 중재는?

산후 자궁이완 출혈의 일차 중재는 자궁저 마사지로 자궁을 단단하게 수축시키는 것이며, 동시에 방광을 비우고 자궁수축제를 투여한다. 마사지와 약물에도 반응하지 않을 때 자궁적출술을 고려한다. 회음부 냉요법은 부종과 혈종 예방을 위한 중재라는 점이 함정이다.

산후출혈(postpartum hemorrhage)의 가장 흔한 원인은 자궁이완(uterine atony)입니다. 태반이 떨어져 나간 자리에는 나선동맥의 열린 단면이 노출되어 있는데, 이곳의 지혈은 혈액응고가 아니라 자궁근층이 수축하면서 혈관을 물리적으로 조이는 힘, 이른바 살아 있는 결찰로 이루어집니다. 그러므로 자궁이 물렁해지면 곧바로 대량 출혈이 시작되고, 첫 중재는 자궁저를 부드럽게 마사지해 자궁을 단단하게 수축시키는 것입니다. 마사지할 때는 한 손으로 치골결합 바로 위 자궁하부를 받쳐 자궁이 아래로 끌려 내려가거나 자궁내번증이 생기는 것을 막고, 다른 손으로 자궁저를 둥글게 문지릅니다.
이어지는 조치의 순서를 정리합니다. 마사지와 동시에 방광을 비우게 합니다. 방광이 차면 자궁이 옆으로 밀려 수축이 방해되기 때문이며, 스스로 배뇨하지 못하면 도뇨를 시행합니다. 자궁수축제로 옥시토신을 정맥으로 주고 필요에 따라 메틸에르고노빈이나 프로스타글란딘 제제를 추가합니다. 굵은 정맥주사로를 확보해 수액을 주고 활력징후와 소변량, 혈색소를 감시하며 수혈에 대비합니다. 이런 조치에도 출혈이 멎지 않으면 양손자궁압박, 자궁내 풍선삽입, 색전술을 거쳐 마지막으로 자궁적출술을 고려합니다.
산후출혈의 원인을 네 갈래로 나누어 두면 감별이 쉬워집니다. 자궁의 수축 문제인 자궁이완, 산도의 열상, 태반 조직의 잔류, 응고장애입니다. 자궁이 단단한데도 선홍색 출혈이 계속 흐른다면 자궁이완이 아니라 경관이나 질의 열상을 먼저 의심해야 하고, 이때는 마사지가 아니라 열상 부위의 확인과 봉합이 필요합니다. 위험요인으로는 다태임신, 양수과다증, 거대아로 인한 자궁의 과다신전, 지연분만이나 급속분만, 다산, 옥시토신 유도분만, 융모양막염이 있습니다.
임상에서 놓치기 쉬운 지점은 회음부 냉요법과 자세를 지혈 방법으로 착각하는 것입니다. 회음부 얼음주머니는 부종과 혈종, 통증을 줄이기 위한 중재이지 자궁강 출혈을 막지 못하고, 산모를 앉혀 오로 배출을 돕는 것은 오히려 출혈을 늘립니다. 또한 산모의 활력징후는 대상성 기전 때문에 상당량의 출혈이 있고 나서야 변하므로, 혈압이 정상이라는 이유로 안심하지 말고 자궁의 단단함과 패드 젖는 속도를 함께 보아야 합니다.