An S3 heart sound in an older adult with dyspnea and peripheral edema MOST suggests:

S3는 이완기 초 급속 충만이 끝나는 시점에 나며 심실 확장·용적 과부하와 연관된다. 고령자에서 호흡곤란·부종과 함께 나오면 심부전을 시사한다(소아·젊은 성인에서는 정상일 수 있다). 뻣뻣한(순응도 낮은) 심실로 심방이 수축해 들어갈 때 나는 소리는 S4로 기전이 다르다.

S3 심음(gallop)은 심실이완 초기에 혈액이 심실로 빠르게 유입되며 발생하는 저빈도 심음으로, 정상 소아나 젊은 성인에서는 생리적으로 들릴 수 있으나 노인에서 호흡곤란과 말초부종을 동반할 때는 병적인 상태를 강하게 시사합니다. 노인의 S3는 좌심실의 순응도(compliance)가 감소하거나 용적 과부하(volume overload)로 심실이 확장된 상태에서 이완기 초기 급속 충만(rapid ventricular filling)이 비정상적으로 커질 때 발생합니다.

이 문제의 핵심은 증상 조합에 있습니다. 호흡곤란(dyspnea)과 말초부종(peripheral edema)은 심부전(heart failure)에서 체액 저류와 폐울혈로 인해 나타나는 대표적인 울혈 증상입니다. 심부전은 심장의 이완기 충만(diastolic filling) 또는 수축기 박출(systolic ejection) 기능에 이상이 생겨, 신장으로의 관류 저하와 신경호르몬계 활성화를 통해 체액 및 전해질 과부하를 유발합니다^[2]. 이렇게 용적 과부하가 진행되면 심실이 확장되고, 확장된 심실로 이완기 초기에 혈액이 빠르게 채워지면서 S3가 발생하므로, 노인에서 S3는 심부전으로 인한 용적 과부하 상태를 시사하는 중요한 청진 소견입니다.

오답을 살펴보면, 대동맥판협착(aortic stenosis)은 우측 흉골연 상부(right upper sternal border)에서 수축기 박출성 잡음(systolic ejection murmur)이 들리며, 이는 S3와는 시기와 기전이 다릅니다. 심낭마찰음(pericardial friction rub)은 심낭염에서 심낭의 벽측과 장측이 마찰하며 발생하는 삐걱거리는 소리로, 심주기 전반에 걸쳐 들릴 수 있으나 S3처럼 이완기 초기의 과도한 심실 충만을 반영하지는 않습니다. 정상 소견으로 간주하기에는 노인이라는 연령과 호흡곤란·말초부종이라는 동반 증상이 병적 상태를 강하게 가리킵니다.

임상적으로 말초부종이 있다고 해서 항상 심인성 용적 과부하인 것은 아닙니다. 심장-신장 이식 후 면역억제제인 시롤리무스(sirolimus)와 연관된 림프부종(lymphedema) 사례에서는 다리 부종이 있었지만, 다기관 현장초음파(POCUS)에서 B-선(B-lines)이나 삼출액 없이 양측 A-선(A-lines)만 관찰되고 하대정맥(inferior vena cava)이 잘 눌리며 양심실 기능이 보존되어 심인성 울혈과 감별되었습니다^[1]. 즉, 부종만으로 심부전을 단정할 수 없고, S3와 같은 심청진 소견과 호흡곤란 같은 울혈 증상이 함께 있을 때 심부전의 가능성이 높아집니다.

또한 심부전 환자에서 신장 기능 악화가 동반될 때, 그 원인은 흔히 생각하는 신장 관류 저하보다는 신정맥 울혈(renal venous congestion)과 정맥압 상승인 경우가 많습니다^[4]. 이는 심부전의 울혈이 단순히 폐와 말초에만 국한되지 않고 신장을 포함한 다발성 장기 울혈로 이어질 수 있음을 보여주며, S3가 시사하는 용적 과부하 상태가 전신적인 울혈 병태생리와 연결된다는 점을 뒷받침합니다. 심부전은 전 세계적으로 약 6,400만 명에게 영향을 미치며, 만성콩팥병과 자주 동반되어 체액 및 전해질 과부하로 입원과 삶의 질 악화를 초래합니다^[2]. 제2형 당뇨병이 동반된 심부전 환자는 입원 양상과 예후가 달라질 수 있어, 기저 질환에 대한 포괄적인 평가도 함께 이루어져야 합니다^[3]. 따라서 노인에서 호흡곤란과 말초부종을 동반한 S3 심음은 확장되고 용적 과부하가 걸린 심실로의 급속한 심실 충만을 의미하며, 심부전을 가장 강력하게 시사하는 소견으로 해석해야 합니다.

```