지주막하출혈(subarachnoid hemorrhage, SAH) 환자에서 재출혈은 치명적인 2차 손상을 일으키는 주요 합병증입니다. 동맥류 파열 후 첫 24시간 이내에 재출혈 위험이 가장 높으며, 재출혈이 발생하면 사망률이 급격히 증가합니다. 따라서 재출혈 예방을 위한 간호는 SAH 급성기 관리의 핵심입니다.
재출혈을 유발하는 기전과 간호의 원리
재출혈(secondary hemorrhage)은 동맥류 파열 부위에 형성된 불안정한 혈전이 혈압 상승, 뇌관류압 변화, 또는 물리적 자극에 의해 떨어져 나가면서 발생합니다. 유럽뇌졸중기구(ESO) 가이드라인에 따르면 aSAH의 급성기에는 혈역학적 안정성을 유지하고 갑작스러운 두개내압(intracranial pressure, ICP) 변동을 피하는 것이 재출혈 예방의 기본 원칙입니다
[2]. 이를 위해 간호는 환자의 환경과 활동을 조절하여 교감신경계 활성화와 혈압 상승을 최소화하는 방향으로 이루어져야 합니다.
각 보기의 간호중재 분석
1. 조기 보행 격려 — SAH 환자의 조기 보행(mobilization)은 재출혈 예방보다는 합병증 예방(폐렴, 심부정맥혈전증, 근위축) 측면에서 논의됩니다. Hernandez 등의 전향적 관찰연구에 따르면, aSAH 환자의 조기 보행은 동맥류 확보(secured aneurysm) 이후 단계적으로 시행되며, 급성기에는 침상 안정이 우선됩니다
[3]. 동맥류가 확보되지 않은 상태에서의 조기 보행은 혈압 상승과 체위 변동을 유발하여 재출혈 위험을 높일 수 있으므로 옳지 않습니다.
2. 병실 조명을 낮추고 방문객 제한 — 밝은 조명, 소음, 잦은 방문객 접촉은 환자의 각성 수준을 높이고 교감신경계를 활성화하여 혈압 상승과 두개내압 증가를 유발할 수 있습니다. 조용하고 어두운 환경을 조성하는 것은 외부 자극을 최소화하여 혈역학적 안정성을 유지하는 데 기여합니다. 이는 재출혈 예방을 위한 환경 관리로 적절합니다
[2].
3. 매시간 기침과 심호흡 격려 — 기침은 흉강내압과 복강내압을 급격히 상승시키고, 이는 경정맥압 상승을 통해 두개내압을 증가시킵니다. SAH 급성기에는 발살바 수기(Valsalva maneuver)와 유사한 기침, 구토, 힘주기 등을 피해야 하므로 매시간 기침을 격려하는 것은 재출혈 위험을 높일 수 있어 옳지 않습니다.
4. 규칙적인 배변을 위한 관장 — 변비로 인해 배변 시 힘을 주는 것은 발살바 수기를 유발하여 두개내압과 혈압을 상승시키므로 예방이 필요합니다. 그러나 관장(enema) 자체가 직장 팽창과 복압 상승을 유발하고, 시술 과정에서 환자가 힘을 주게 될 수 있습니다. SAH 환자에서는 관장보다 변완화제(stool softener)나 완하제(laxative)를 예방적으로 사용하는 것이 안전합니다. 따라서 관장 시행은 옳지 않습니다.
5. 두통 호소 시 침상머리를 완전히 낮춤 — SAH 환자의 두통은 두개내압 상승이나 수막 자극과 관련됩니다. 침상머리를 완전히 낮추면(똑바로 눕히면) 뇌정맥 환류가 감소하여 두개내압이 더 상승할 수 있습니다. 일반적으로 SAH 급성기에는 침상머리를
15~30도 정도 상승시켜 뇌정맥 배액을 촉진하고 두개내압을 조절합니다. 침상머리를 완전히 낮추는 것은 옳지 않습니다.
임상 적용 포인트
재출혈 예방 간호의 핵심은
혈압의 급격한 상승 방지,
발살바 수기 회피,
환경 자극 최소화입니다. Marschal 등의 연구에서도 재출혈은 aSAH 환자의 임상 경과와 인지 기능에 부정적 영향을 미치는 주요 합병증으로 확인되었으며, 특히 동맥류 확보 전 단계에서의 예방적 관리가 중요함을 시사합니다
[1]. 간호사는 환자의 혈압과 신경학적 상태를 지속적으로 모니터링하면서, 통증과 불안을 적극적으로 조절하고, 배변 시 힘주기를 예방하며, 갑작스러운 체위 변동이나 활동 증가를 제한하는 중재를 우선적으로 적용해야 합니다
[2][3].
참고 문헌 (논문 출처)
- [1]
Incidence, risk factors, clinical and cognitive impact of secondary hemorrhage after spontaneous aneurysmal subarachnoid hemorrhage.일반논문Marschal V, Ziebart A, Abdoullahi M, Werkmann D, König R, Kapapa T, Mayer B, Rosskopf J, Marschal L, Wirtz CR, Pala A, Durner G. (2026) · DOI: 10.1016/j.bas.2026.106073
- [2]
European Stroke Organisation (ESO), European Association of Neurosurgical Societies (EANS) and European Society for Minimally Invasive Neurological Therapy (ESMINT) guideline on aneurysmal subarachnoid haemorrhage.가이드라인Vergouwen MDI, Ramos-Pachon A, Terecoasa EO, Willett N, Cuadrado-Godia E, Gaberel T, Gizewski ER, Helbok R, Ho L, Hugelshofer M, Korja M, Meling TR, Psychogios MN, Rinkel GJE, Taschner CA, Vajkoczy P, Etminan N. (2026) · DOI: 10.1093/esj/aakag043
- [3]
Early mobilization in patients with aneurysmal subarachnoid hemorrhage: a prospective observational study.일반논문Hernandez S, Tipping C, Deane AM, Wei M, Bower W, Adamides A, Charles-Nelson A, Thomas P, Tomkins J, Larkin J, Hodgson CL. (2026) · DOI: 10.1093/ptj/pzag031