양쪽 동공 크기가 달라진 환자에서 의심해야 할 것은?

동공의 크기 차이나 빛 반응 이상은 머리 손상 등 신경학적 문제와 관련될 수 있다. 따라서 신경학적 이상 가능성이 가장 적절하다. 단순 발목 손상, 국소 피부염 등은 실제 상황에서 떠올릴 수 있으나 이 문항의 조건이나 2급 업무범위와 맞지 않는다. 혼동되는 보기는 적용 대상, 처치 시점, 법정 범위가 다른 경우이다.

머리 손상 이후 의식 수준이 떨어지고 한쪽 동공이 반대쪽보다 커지는 동공부등(anisocoria)은 병원 전 단계에서 신경학적 악화를 강하게 시사하는 소견입니다. 특히 외상 환자에서 한쪽 동공이 고정되고 산대된 상태로 관찰되면, 두개내압 상승(intracranial hypertension)에 의해 동안신경(oculomotor nerve)이 압박되면서 동공 조절 기능이 마비되었을 가능성을 먼저 고려해야 합니다 ^[1].

외상성 뇌손상(traumatic brain injury, TBI) 환자의 예후를 조기에 평가할 때 동공 반응과 크기는 핵심적인 신경학적 지표로 사용됩니다. 병원 전 단계에서 시행하는 글래스고혼수척도(Glasgow Coma Scale, GCS) 평가와 함께 동공 소견을 확인하면, 영상 검사가 불가능한 현장에서도 두개내 병변이 존재할 가능성을 더 정확하게 추정할 수 있습니다 ^[3]. GCS만으로는 확인되지 않는 두개내 손상 환자들 중 일부에서 동공 이상이 동반될 수 있으므로, 의식 저하와 동공부등이 함께 관찰되면 신경학적 이상 가능성을 우선적으로 의심하는 것이 타당합니다.

동공부등은 외상성 뇌손상뿐 아니라 후방순환 뇌졸중에서도 드물게 나타날 수 있습니다. 뇌간(brainstem)과 소뇌, 후두엽으로 혈류를 공급하는 뇌바닥동맥(basilar artery)이 막히면 의식 변화와 함께 동공 크기의 비대칭이 초기 증상으로 나타날 수 있습니다 ^[2]. 따라서 외상 병력이 명확하지 않더라도 의식 저하와 동공부등이 동반된 환자에서는 신경학적 응급 상황으로 접근해야 합니다.

다만, 모든 동공부등이 두개내압 상승만을 의미하는 것은 아닙니다. 심한 머리 손상 후에는 눈 자체의 외상(traumatic ocular injury)으로도 한쪽 동공이 산대되고 고정된 소견이 나타날 수 있어, 반응이 없는 외상 환자에서는 두개내 원인과 안구 손상을 감별해야 합니다 ^[1]. 병원 전 단계에서는 원인을 확정하기 어려우므로, 동공부등이 확인된 시점부터 신경학적 이상 가능성을 염두에 두고 신속한 이송과 반복적인 신경학적 평가를 시행해야 합니다.

머리 손상의 기전 측면에서도 동공 이상은 단순한 국소 손상으로 보기 어렵습니다. 고속 충돌이나 회전력이 가해지는 외상에서는 충격 부위뿐 아니라 반대편 뇌조직에도 손상이 발생하는 쿠데타-콩트르쿠데타(coup-contrecoup) 손상이 나타날 수 있으며, 이 과정에서 경막외혈종(epidural hematoma)과 같은 두개내 출혈이 진행되면서 종괴 효과(mass effect)로 동공 이상이 유발될 수 있습니다 ^[4]. 따라서 머리 손상 후 졸림과 한쪽 동공 산대가 동반된 환자에서 단순 발목 손상, 국소 피부염, 체온 저하, 치아 손상만을 의심하는 것은 병태생리적으로 타당하지 않으며, 신경학적 이상 가능성을 최우선으로 고려해야 합니다.