TMP가 4시간 동안 95에서 260으로 오른 환자에서 우선 해야 할 일은?

TMP는 갑자기 뜨는 알람이 아니라 몇 시간에 걸쳐 오르는 지표이므로 값보다 기울기가 신호다. 가파르면 굳고 나서 준비할 시간이 없으므로 교체 물품을 미리 꺼내 둔다. 조정으로는 혈류량을 올려 여과분율을 낮추거나 전희석 비중을 늘리는 방법이 있고, 인계할 때는 시각별 값을 숫자로 넘긴다.
[근거 조문] CRRT 실전 가이드 항목 21 (TMP 상승)

TMP(transmembrane pressure, 막간압력차)는 투석기나 CRRT(continuous renal replacement therapy, 지속적 신대체요법) 회로에서 필터(막) 양쪽의 압력 차이를 의미합니다. TMP가 상승한다는 것은 필터 내부에 단백질, 혈전, 세포 찌꺼기 등이 쌓여 막이 막히고 있다는 신호입니다. 정상적인 CRRT 회로에서 TMP는 대체로 100~150mmHg 범위에서 유지되지만, 이 환자는 4시간 만에 95mmHg에서 260mmHg까지 가파르게 올랐습니다. 이는 필터 응고가 빠르게 진행 중이며, 머지않아 회로가 완전히 막혀 치료가 중단될 수 있음을 뜻합니다.

가장 먼저 해야 할 일은 회로 교체에 필요한 물품을 미리 준비하고 담당 의사나 선임 간호사에게 보고하는 것입니다. TMP가 이 정도로 급상승한 상황에서는 항응고를 아무리 조절해도 이미 진행된 필터 내 응고를 되돌릴 수 없습니다. 회로 수명이 다하고 있다는 뜻이므로, 교체 시점을 놓치지 않도록 준비하고 보고하는 것이 우선입니다. CRRT 회로의 수명은 항응고 전략에 따라 달라지는데, 구연산(citrate)을 이용한 국소 항응고(regional citrate anticoagulation, RCA)는 출혈 위험을 줄이면서 회로 수명을 연장하는 데 유리한 전략으로 제시됩니다^[4]. 그러나 이미 TMP가 260mmHg까지 오른 상태라면 항응고 전략을 바꾸는 것보다는 회로 교체가 더 시급합니다.

보충액을 올려 청소율(clearance)을 높이는 것은 TMP 상승의 직접적인 해결책이 아닙니다. 보충액 유량을 높이면 용질 제거율은 올라갈 수 있지만, 필터에 이미 형성된 응고물을 제거하지는 못하며 오히려 회로 내 압력 부하를 키울 수 있습니다. 항응고 주입을 일시 중단하는 것은 필터 응고를 더욱 가속화하므로 금기입니다. 경보를 끄고 인계만 하는 것은 환자 안전을 위협하는 행위이며, TMP 경보 역치를 상향 조정하는 것은 문제를 숨기는 것에 불과합니다.

TMP 상승의 배경에는 필터로 걸러지는 단백질이나 색소가 세뇨관이나 필터 막에 침착되어 폐색을 일으키는 기전이 있습니다. 다발골수종의 유리경쇄(free light chain), 횡문근융해증의 미오글로빈, 심한 담즙정체의 빌리루빈, 혈관내 용혈의 헤모글로빈 등이 신세뇨관에서 원주(cast)를 형성하여 신손상을 일으키는 것을 cast nephropathy라고 합니다^[1]. CRRT 회로에서도 이와 유사하게 혈액 내 단백질이나 세포 성분이 필터 막에 들러붙으면서 TMP가 상승합니다. 중환자실 급성신손상 환자에서는 투석량과 항응고, 제거 전략을 환자 상태에 맞게 개별화하는 것이 중요한데, SCUF(slow continuous ultrafiltration)나 PIRRT(prolonged intermittent renal replacement therapy) 같은 변형된 양식도 이러한 개별화 전략의 하나로 사용됩니다^[2]. 다만 어떤 양식을 쓰든 필터가 막히면 회로 교체가 필요하다는 점은 동일합니다.

TMP가 4시간 만에 95mmHg에서 260mmHg로 상승한 것은 필터 응고가 빠르게 진행 중이라는 강력한 신호입니다. 이때는 회로 교체가 불가피하므로 교체 물품을 미리 준비하고 보고하여 치료 중단 시간을 최소화하는 것이 가장 우선적인 간호 행위입니다.