사건 개요: 다른 환자의 경구약이 투여됨, 투여 후 30분 경과 환자 상태: 활력징후 안정, 이상 증상 없음, 담당의 보고 완료 기타: 해당 간호사가 스스로 오류를 발견해 보고함
1병동 전체를 대상으로 투약 지침 재교육을 즉시 시행한다
2해당 간호사에게 사건 경위를 듣고 어느 과정에서 오류가 생겼는지 파악한다✓ 정답
3병동 회의에서 담당자를 공개하고 재발 방지를 당부한다
4경고서를 작성해 인사부에 제출한다
5해당 간호사를 당분간 투약 업무에서 배제한다
해설
환자 안전이 확보된 뒤 관리자가 할 일은 징계가 아니라 사실 확인이다. 당사자의 설명을 통해 어느 단계에서 확인이 무너졌는지 파악해야 시스템 개선으로 이어질 수 있다. 담당자를 공개하거나 업무에서 배제하면 스스로 보고한 행동을 처벌하는 셈이 되어 이후 보고가 위축되고 위험이 오히려 숨는다. 재교육은 필요한 조치지만 원인을 파악한 다음에 해야 실제 문제를 겨냥할 수 있다.
투약오류가 발생한 직후, 환자 상태가 안정적이고 담당의에게 보고까지 완료되었다면 수간호사의 우선 대응은 징계나 교육이 아니라 사실관계 확인입니다. 해당 간호사가 스스로 오류를 발견해 보고했다는 점은 시스템 개선의 중요한 단서가 되므로, 개인을 처벌하기 전에 오류가 발생한 업무 과정의 맥락을 먼저 파악해야 합니다.
왜 ‘경위 파악’이 최우선인가
투약오류는 단순히 개인의 부주의로만 발생하지 않습니다. 업무 과부하, 인수인계 누락, 유사한 약물 포장, 투약 시스템의 구조적 결함 등 여러 요인이 복합적으로 작용합니다. 근거 자료[3]에 따르면 병원의 투약오류 원인은 간호사 개인의 문제보다 근무 환경과 시스템 요인에서 비롯되는 경우가 많습니다. 따라서 수간호사가 해당 간호사에게 사건 경위를 듣고 어느 단계에서 오류가 생겼는지 파악하는 것은, 단순한 문책이 아니라 재발 방지를 위한 근본 원인 분석의 첫 단계입니다.
또한 근거 자료[2]는 사건 분석 결과를 실제 실무 변화로 전환하는 과정에서 간호사들이 사건의 맥락을 어떻게 해석하는지가 중요하다고 강조합니다. 수간호사가 경위를 청취하는 행위는 이후 실행 가능한 개선안을 도출하기 위한 필수적인 정보 수집 과정입니다.
자발적 보고의 가치와 심리적 안전
해당 간호사가 스스로 오류를 발견해 보고했다는 사실은 환자 안전 문화 측면에서 매우 긍정적인 신호입니다. 근거 자료[4]에 따르면 간호사의 환자 안전 행동에는 의무적 준수와 자발적 참여가 있는데, 자발적 보고는 후자에 해당합니다. 이러한 자발적 참여는 심리적 안전이 보장될 때 활성화됩니다. 만약 수간호사가 즉시 공개 질책(보기 3번), 경고서 제출(보기 4번), 업무 배제(보기 5번)와 같은 징계적 조치를 취한다면, 다른 간호사들은 향후 오류를 숨기게 될 가능성이 높아집니다. 근거 자료[1]은 투약오류의 과소보고가 환자 안전을 위협하는 핵심 문제라고 지적합니다. 오류를 드러낸 간호사를 처벌하면 보고율이 더 떨어지고, 이는 시스템 개선 기회의 상실로 이어집니다.
즉각적 재교육(보기 1번)이 적절하지 않은 이유
병동 전체 재교육은 언젠가 필요할 수 있지만, 지금 당장 시행하는 것은 적절하지 않습니다. 아직 오류의 구체적인 원인이 파악되지 않았기 때문입니다. 원인을 모른 채 시행하는 교육은 막연한 주의 환기에 그칠 가능성이 높습니다. 근거 자료[2]에서 지적하듯, 사건 분석이 실제 실무 변화로 이어지려면 먼저 사건의 맥락과 기여 요인을 구체적으로 이해해야 합니다. 경위 파악 후에야 “이 병동의 어느 단계에서 오류가 발생하는지”에 근거한 맞춤형 교육이나 시스템 개선이 가능합니다.
환자 안전을 위한 시스템적 접근
수간호사의 대응은 ‘누가 잘못했는가’가 아니라 ‘무엇이 잘못되었는가’에 초점을 맞추어야 합니다. 해당 간호사가 보고한 시점에 환자 상태가 안정적이므로 즉각적인 응급 처치는 필요하지 않으며, 담당의 보고도 완료되었으므로 의사소통 경로도 확보되었습니다. 이제 남은 과제는 동일한 오류의 재발을 막을 시스템적 원인을 찾는 것입니다. 근거 자료[3]에서 병원의 투약오류 원인이 간호사 개인보다 업무 환경과 시스템에 있다고 분석한 것처럼, 경위 파악은 개인 징계가 아니라 업무 프로세스의 결함을 드러내는 과정입니다. 예를 들어, 비슷한 이름의 약물이 인접한 칸에 보관되어 있었는지, 투약 카트의 환자 구분이 불명확했는지, 인수인계 시 환자 정보가 누락되었는지 등을 확인해야 합니다.
참고 문헌 (논문 출처)
[1]
Medication errors and medication error reporting practices in Ghana: a systematic review.메타분석/체계고찰Arhin SM, Henneh IT, Azu TD, Arhin J, Nkrumah KS, Antwi-Adjei M, Yahaya ES, Owusu Agyei PE, Nkrumah E, Osei-Poku F, Prah JK, Mensah KB, Ekor M. (2026) · DOI: 10.1177/20420986261444513
[2]
From audit to action: nurses' experiences turning incident analyses into practice change-a qualitative process evaluation.일반논문Abdulqader AKA, Ali SI, Alamoudi FA, Shaban M. (2025) · DOI: 10.1186/s12912-025-03974-1
[3]
What leads to medication errors in polish hospitals from the perspectives of nurses? a multicenter cross-sectional survey.일반논문Kwiecień-Jaguś K, Kopeć M, Małecka-Dubiela A, Guzak B. (2026) · DOI: 10.3389/fphar.2026.1824478
[4]
Value Congruence Regarding Patient Safety Among Nurses and Their Managers and Its Association With Patient Safety Behaviors: The Moderating Role of Psychological Safety.일반논문Fujiyoshi-Ito A, Ogata Y, Yumoto Y, Sasaki M, Yonekura Y. (2025) · DOI: 10.7759/cureus.97891
투약오류 발생 시 수간호사 대응사실관계 확인이 최우선
환자 상태가 안정적이고 담당의 보고가 완료되었다면 징계나 재교육보다 사건 경위 파악이 먼저다. 해당 간호사에게 어느 단계에서 오류가 발생했는지 구체적으로 청취한다.
오류는 개인 부주의보다 업무 과부하, 인수인계 누락, 유사 약물 포장, 시스템 결함 등 복합 요인으로 발생한다. 경위 파악은 근본 원인 분석의 첫 단계다.
자발적 보고는 심리적 안전이 보장될 때 활성화된다. 보고한 간호사를 공개 질책하거나 징계하면 과소보고가 증가해 시스템 개선 기회를 잃는다.
주의
원인 파악 전 병동 전체 재교육은 막연한 주의 환기에 그친다. 경위 청취 후 맞춤형 교육이나 시스템 개선을 시행한다.
자발적 보고 — 간호사가 스스로 오류를 인지하고 보고하는 행위로 환자 안전 문화의 핵심 지표
근본 원인 분석 — 사건의 표면적 원인이 아닌 시스템적 기여 요인을 찾아 재발을 방지하는 방법