하벽 심근경색으로 입원한 환자가 흉통을 호소해 니트로글리세린을 설하로 투여하였다. 투여 직후 환자가 어지럽다고 하며 혈압이 급격히 떨어졌다. 이 반응의 원인으로 옳은 것은?

우심실 유도에서도 ST분절이 오르고 경정맥이 팽대되어 있는데 폐야는 깨끗한 조합은 하벽 경색에 우심실 경색이 동반되었음을 보여 준다. 우심실은 스스로 짜내는 힘이 약해 들어오는 혈액량, 즉 전부하에 크게 의존하므로 혈관을 확장시키는 니트로글리세린이 전부하를 떨어뜨리면 심박출량이 급락한다. 이때 치료의 축은 수액으로 전부하를 유지하는 것이며, 하벽 경색에서는 투여 전에 우심실 유도로 동반 여부를 확인해야 한다. 알레르기라면 발진과 기도 증상이, 부정맥이라면 심전도 리듬 변화가 함께 나타난다.

핵심 기전: 우심실 경색에서 니트로글리세린이 위험한 이유
하벽 심근경색(inferior STEMI) 환자에서 우심실 유도 ST분절 상승이 동반되었다는 것은 우심실 경색(right ventricular infarction)이 함께 발생했음을 강력히 시사한다. 우심실은 좌심실보다 벽이 얇고 압력 생성 능력이 낮아, 박출을 위해 전부하(preload)에 크게 의존한다. 우심실 경색이 생기면 우심실 수축력이 떨어지고, 충분한 혈액을 폐순환으로 보내 좌심실을 채우지 못한다. 이 상태에서 니트로글리세린을 투여하면 정맥 확장(venodilation)으로 정맥 환류(venous return)가 줄어들어 우심실 전부하가 더욱 감소하고, 결국 좌심실로 가는 혈액이 줄면서 심박출량(cardiac output)이 급감한다. 혈압이 112/70 mmHg에서 72/44 mmHg로 떨어진 것은 이러한 기전의 전형적 결과이다.

신체사정 소견이 가리키는 것
경정맥 팽대(jugular venous distension)가 있으면서 폐야 청진이 깨끗하다는 소견은 우심실 부전의 특징적 징후이다. 우심실이 혈액을 효과적으로 전방으로 보내지 못하면 우심방과 정맥계에 혈액이 고여 경정맥압이 상승한다. 반면 좌심실로 들어오는 혈액 자체가 적기 때문에 폐울혈은 뚜렷하지 않아 폐야는 깨끗하게 들린다. 만약 좌심실 부전이 주된 문제였다면 폐울혈로 인한 수포음(crackle)이 동반될 가능성이 높다.

감별해야 할 보기들
약물 알레르기 반응은 두드러기, 기관지연축, 혈관부종 등의 징후가 동반되며, 이 환자처럼 우심실 경색의 심전도·신체사정 소견과 정합하지 않는다. 니트로글리세린 용량 과다는 단독으로도 저혈압을 유발할 수 있으나, 이 환자의 핵심 문제는 용량 자체가 아니라 우심실 경색이라는 전부하 의존 상태에서 정맥 확장이 일어난 데 있다. 치명적 부정맥은 맥박이 62회/분에서 58회/분으로 비교적 안정적으로 유지된 점과 부합하지 않는다. 흉통 악화에 의한 이차적 변화라고 보기에는 투여 직후 발생한 급격한 혈압 하강의 시간적 연관성과 우심실 경색의 구조적 취약성이 더 직접적인 설명이다.

임상 적용: 하벽 심근경색에서 니트로글리세린 투여 전 확인
하벽 STEMI 환자에게 니트로글리세린을 투여하기 전에는 반드시 우심실 유도 심전도(V3R–V4R)를 확인해 우심실 경색 동반 여부를 평가해야 한다. 우심실 경색이 의심되면 니트로글리세린을 비롯한 질산염(nitrate) 제제는 금기에 준하여 다루며, 저혈압이 발생하면 정맥 내 수액 투여로 전부하를 보충해 우심실 충만압을 회복시키는 것이 우선이다. 우심실 부전은 심장수술 후 약 0.1%, 심장이식 후 2–3%, LVAD 삽입 후 최대 42%에서 발생할 수 있을 만큼 임상적으로 중요한 합병증이며, 이환율과 사망률을 높이는 요인이다 ^[1]. 하벽 STEMI에서 aVL의 ST분절 하강과 T파 역전은 초기에 하벽 경색을 시사하는 단서가 될 수 있어, 우심실 유도를 포함한 반복 심전도 확인이 진단 지연을 줄이는 데 도움이 된다 ^[2]. 급성 심부전과 진행성 심부전의 관리에서 혈역학적 평가와 적절한 전부하 조절은 치료 방향을 결정하는 핵심 원칙으로 강조된다 ^[3][4].