간호사가 방금 작성한 간호기록에서 다른 환자의 활력징후를 잘못 옮겨 적은 것을 발견하였다. 올바른 정정 방법은?

간호기록은 법적 증거자료이므로 원래 무엇이 적혀 있었는지 알아볼 수 있는 상태로 남겨야 한다. 따라서 잘못된 부분에 한 줄만 긋고 오기임을 표시한 뒤 서명하고, 옳은 내용을 새로 기록하는 것이 유일하게 허용되는 방법이다. 지우개, 덧칠, 수정액, 기록지 폐기는 모두 원래 기록을 확인할 수 없게 만들어 변조로 간주된다. 아직 아무도 보지 않았으니 깨끗하게 다시 쓰는 편이 낫다는 생각이 그대로 오답으로 이어지는 자리다.

수기 간호기록에서 잘못 기재한 내용을 발견했을 때는 기록의 추적 가능성(traceability)과 법적 증거력을 훼손하지 않는 방식으로 정정해야 합니다. 간호기록은 의료분쟁이 발생했을 때 법적 증거로 채택될 수 있는 문서이므로, 원래 기록을 지우거나 가리는 행위는 기록의 신뢰성을 떨어뜨리고 오히려 불리한 상황을 초래할 수 있습니다 .

수기 기록의 표준 정정 원칙은 한 줄 긋기(single line strike-through)입니다. 잘못 기재된 부분 위에 한 줄을 그어 원래 내용이 여전히 읽히도록 남겨두고, 그 옆이나 근처에 ‘오기(誤記)’ 또는 ‘정정’임을 표시한 뒤 정정한 사람의 서명과 날짜를 기입합니다. 그런 다음 옳은 내용을 새로 기록합니다. 이렇게 하면 누가, 언제, 무엇을, 왜 수정했는지가 문서상에 그대로 남아 기록의 무결성(integrity)이 유지됩니다 .

보기 1의 덧칠, 보기 3의 지우개 사용, 보기 4의 수정액 사용은 모두 원래 기록을 인위적으로 훼손하거나 은폐하는 행위입니다. 특히 수정액이나 지우개는 ‘기록을 조작했다’는 의심을 불러일으킬 수 있어 의료기관 인증 기준과 간호기록 관리 지침에서 금지되는 방법입니다. 보기 5처럼 기록지를 폐기하고 다시 작성하는 것도 이미 서명이 완료된 법적 문서를 임의로 파기하는 행위에 해당하므로 허용되지 않습니다 .

이미 서명이 되어 있는 상태에서 정정할 때는 정정 내용 옆에 정정자의 서명을 반드시 추가해야 합니다. 서명은 정정 행위에 대한 책임 소재를 명확히 하고, 추후 감사(audit)나 분쟁 상황에서 정정의 적절성을 입증하는 근거가 됩니다. 정정 시각도 함께 기록하면 기록의 시간적 연속성이 보존되어 더욱 안전합니다 .

간호기록은 단순한 업무 메모가 아니라 의료진 간 의사소통의 핵심 도구이자 법적 문서입니다. 처방과 투약 기록 간의 불일치가 환자안전사건으로 이어질 수 있다는 점을 고려할 때, 타인의 활력징후를 잘못 옮겨 적은 것과 같은 기록 오류를 발견한 즉시 표준 절차에 따라 정정하는 태도가 중요합니다 .