두부 외상으로 입원한 환자의 코에서 맑은 액체가 계속 흘러나온다. 간호사가 우선 취할 조치는?

눈과 유양돌기 주위의 반상출혈에 거즈에서 맑은 테두리가 번지는 소견이 더해지면 두개저 골절로 뇌척수액이 새고 있음을 가리킨다. 코를 막거나 풀면 압력이 올라 세균이 두개내로 밀려 들어가고, 비강으로 관이나 흡인기를 넣으면 골절 부위를 통해 두개내로 들어갈 위험이 있어 모두 금기다. 따라서 코를 건드리지 않게 하고 배액 양상과 신경학적 상태를 관찰해 보고하는 것이 우선이다.

두부 외상 후 코에서 맑은 액체가 지속적으로 흘러나오는 상황은 뇌척수액 비루(cerebrospinal fluid rhinorrhea)를 강력히 시사합니다. 제시된 사정 내용 중 양쪽 눈 주위 반상출혈(안경징후, raccoon eyes)과 유양돌기 부위 반상출혈(Battle 징후)은 두개저 골절(base of skull fracture)의 전형적인 징후이며, 거즈에 떨어뜨렸을 때 중앙의 혈액 주위로 맑은 테두리가 번지는 halo 징후(halo sign)는 뇌척수액과 혈액이 섞여 나올 때 관찰되는 소견입니다 ^[1][2]. 두부 외상은 뇌척수액 비루의 가장 흔한 원인 중 하나로, 두개저 골절로 인해 경막과 지주막이 손상되면 뇌척수액이 비강이나 부비동을 통해 외부로 누출됩니다 ^[2][3].

활력징후가 혈압 132/76 mmHg, 맥박 72회/분, 호흡 18회/분, 체온 36.8℃로 안정적인 범위에 있으므로, 현재 시점에서 우선적으로 요구되는 간호는 누출 부위에 대한 부적절한 처치를 피하면서 배액 양상을 면밀히 관찰하고 보고하는 것입니다.

오답 분석: 뇌척수액 비루에서 금기인 중재

1번, 코 안에 거즈를 채워 흘러나오는 액체를 막는다는 뇌척수액의 자연 배출 경로를 차단합니다. 뇌척수액이 두개강 내에 고이게 되면 두개내압이 상승하고, 비강 내에 정체된 뇌척수액은 세균의 증식 환경을 제공하여 역행성 감염으로 인한 수막염(meningitis) 발생 위험을 높입니다 ^[3]. 뇌척수액 비루 환자에서 화농성 수막염은 치명적인 합병증이므로 배액을 막는 행위는 금기입니다 ^[3].

2번, 흡인기를 코에 넣어 고인 액체를 제거한다는 비강 내로 기구를 삽입하는 행위로, 손상된 두개저 부위에 직접적인 물리적 자극을 가하거나 흡인압으로 인해 경막 결손 부위가 확대될 위험이 있습니다. 또한 비강 내 상재균이 두개강 내로 역류하여 감염을 유발할 수 있습니다.

3번, 코를 세게 풀게 해 액체를 배출시킨다는 코를 푸는 순간 비인두와 비강 내 압력이 급격히 상승하여, 공기가 경막 결손 부위를 통해 두개강 내로 유입되는 긴장성 기뇌증(tension pneumocephalus)을 유발할 수 있습니다. 또한 코를 푸는 행위 자체가 뇌척수액 누출 부위를 넓히고 감염 위험을 증가시킵니다.

5번, 비위관을 삽입해 위를 감압시킨다는 비강을 통해 관을 삽입하는 침습적 중재입니다. 두개저 골절이 의심되는 환자에서 비위관 삽입은 관이 골절 부위를 통해 두개강 내로 잘못 들어갈 위험이 있으며, 비강 점막 손상과 감염 위험을 증가시킵니다. 뇌척수액 비루가 의심되는 환자에게는 비위관 삽입 전에 구강 삽입(orogastric tube)을 고려해야 합니다.

정답의 근거: 관찰과 보고가 우선인 이유

4번, 코를 막거나 풀지 않게 하고 배액 양상을 관찰해 보고한다는 뇌척수액 비루 환자 간호의 핵심 원칙을 반영합니다. 뇌척수액 비루의 일차적 치료는 두개내압을 낮추고 경막 결손 부위의 자연 치유를 도모하는 보존적 관리입니다. 이를 위해 환자에게 코를 풀거나 막지 않도록 교육하고, 재채기나 기침 시 입을 벌리도록 하여 비강 내 압력 상승을 예방해야 합니다. 동시에 배액의 양, 색, 양상, 지속 시간을 기록하고 halo 징후의 변화를 관찰하여 의료진에게 보고하는 것이 간호사의 우선적 역할입니다 ^[2].

뇌척수액 비루가 자연적으로 폐쇄되지 않거나 보존적 치료에 반응하지 않는 경우, 내시경적 경비강 수술(endoscopic transnasal repair)을 통한 다층 재건술(multilayer reconstruction)이 필요할 수 있습니다 ^[1][2]. 그러나 이는 진단적 평가와 보존적 치료 이후에 결정되는 단계적 접근입니다. 현재 환자의 활력징후가 안정적이고 의식 상태에 대한 급성 악화 소견이 제시되지 않은 상황에서, 간호사가 우선 취할 조치는 비강 내 조작을 금지하고 배액 양상을 정확히 사정하여 보고하는 것입니다.