복막투석을 받고 있는 환자의 배액액이 평소보다 뿌옇게 나오고 복통과 미열이 있다. 간호사의 우선 판단과 조치는?

혼탁한 배액액에 복통과 발열, 반동압통이 함께 나타나면 복막투석의 가장 흔하고 중대한 합병증인 복막염을 먼저 의심해야 한다. 활력징후와 배액 양상을 확인하고 즉시 보고해 배액액 세포수 검사와 배양, 항생제 투여로 이어지게 하는 것이 우선이다. 배액관을 잠그면 감염된 투석액이 복강에 남아 상태가 악화되고, 온도나 수분 섭취로 설명하는 것은 감염 징후를 놓치는 판단이다. 배액액이 뿌연 것은 어떤 경우에도 정상 반응이 아니다.

복막투석 환자에서 배액액이 혼탁해지고 복통과 미열이 동반된 경우, 가장 먼저 고려해야 할 진단은 복막투석 연관 복막염(peritoneal dialysis-associated peritonitis, PDAP)입니다. 복막염은 복막투석 환자에서 투석 실패와 이환율 증가로 이어질 수 있는 중요한 합병증이며, 조기 진단과 신속한 항생제 치료가 예후를 좌우합니다 ^[2]. 제시된 환자의 배액액에서 혼탁함과 섬유소 조각이 관찰되고, 복부 전반의 압통과 반동압통, 그리고 37.9℃의 미열이 나타난 것은 복막염의 전형적인 임상 양상에 부합합니다.

복막투석 환자에서 복막염의 임상적 특징은 복통, 발열, 그리고 혼탁한 투석 배액액(cloudy effluent)입니다 ^[3]. 배액액의 혼탁은 복강 내로 유입된 세균에 대한 방어 기전으로 다량의 백혈구(주로 호중구)가 복강 내로 이동하면서 나타나는 소견입니다. 정상적인 복막투석 배액액은 투명하거나 옅은 노란색을 띠지만, 복막염이 발생하면 백혈구 수가 급격히 증가하여 육안으로도 뿌옇게 보이게 됩니다. 섬유소 조각 역시 염증 반응으로 인해 복막의 투과성이 증가하고 섬유소원(fibrinogen)이 복강 내로 유출되어 섬유소로 전환된 결과입니다.

반동압통(rebound tenderness)은 복막 자극의 중요한 신체 사정 소견입니다. 복막염이 진행되면 복막의 염증으로 인해 복벽을 눌렀다가 갑자기 손을 뗄 때 통증이 더 심하게 느껴지는데, 이는 염증이 생긴 복막이 갑작스러운 움직임에 자극을 받기 때문입니다. 따라서 반동압통의 존재는 단순한 투석액 주입과 관련된 불편감이 아니라 실제 복막의 염증성 병변이 있음을 시사하는 중요한 단서입니다.

보기 1의 투석액 온도 문제는 주입 시 복부 불편감이나 통증을 유발할 수 있으나, 이 경우 배액액의 혼탁이나 발열을 설명하지 못합니다. 보기 2의 수분 섭취 증가는 배액액의 혼탁을 해결할 수 있는 기전이 없습니다. 보기 3의 단백질 소실은 복막투석에서 나타날 수 있는 현상이지만, 이는 배액액의 혼탁과 발열, 반동압통을 동반하지 않습니다. 보기 4의 배액관 잠금은 복강 내 염증성 물질의 배액을 지연시켜 오히려 상태를 악화시킬 수 있으므로 금기입니다.

복막염의 원인균은 다양합니다. 흔한 피부 상재균인 포도알균(Staphylococcus) 종류에서부터 ^[3], Shewanella algae ^[1], Neisseria sicca ^[2], Mycobacterium tuberculosis ^[4]와 같은 드문 병원체까지 보고되고 있습니다. 원인균에 따라 항생제 선택이 달라질 수 있으므로, 복막염이 의심되는 시점에 배액액을 채취하여 그람 염색과 배양 검사를 의뢰하는 것이 중요합니다. 특히 면역저하 환자에서는 드문 병원균에 의한 감염 가능성도 고려해야 합니다 ^[2].

간호사의 우선 조치는 환자의 활력징후를 면밀히 재확인하고, 배액액의 색, 혼탁도, 섬유소 유무, 냄새, 배액량을 정확히 기록하는 것입니다. 이와 동시에 주치의나 신장내과 전문의에게 즉시 보고하여 배액액 검체 채취와 경험적 항생제 치료가 지체 없이 시작될 수 있도록 해야 합니다. ISPD 가이드라인에 따른 신속한 진단과 항생제 치료는 복막투석 치료 실패를 예방하는 데 핵심적입니다 ^[2]. 활력징후에서 혈압 118/72 mmHg, 맥박 98회/분은 현재 혈역학적으로 비교적 안정된 상태임을 보여주지만, 복막염이 진행하여 패혈증으로 이행할 경우 활력징후가 급격히 악화될 수 있으므로 지속적인 모니터링이 필요합니다.