갑상선절제술을 받고 여섯 시간이 지난 환자가 목이 조이는 느낌과 함께 숨쉬기 힘들다고 호소한다. 수술 부위가 눈에 띄게 부풀어 있다. 간호사가 가장 먼저 해야 할 것은?

수술 부위의 종창과 긴장감에 흡기 협착음이 동반된 것은 혈종이 기도를 압박하고 있다는 뜻으로, 수 분 안에 완전 폐색으로 진행할 수 있다. 기도 확보 장비를 준비하고 즉시 보고해 필요하면 창상을 열어 감압하는 것이 먼저다. 저칼슘혈증도 갑상선절제술의 중요한 합병증이지만 칼슘 수치가 정상이고 기도가 위협받는 상황에서는 순위가 뒤로 밀린다. 음성 변화 확인, 진통제 투여, 30분 후 재평가는 모두 기도를 확보한 다음의 일이다.

갑상선절제술 후 여섯 시간이 지난 시점은 수술 부위 출혈로 인한 경부 혈종(neck hematoma)이 발생하기 쉬운 시간대입니다. 환자가 호소하는 목이 조이는 느낌, 호흡곤란, 그리고 경부 드레싱 아래에서 확인되는 종창과 긴장감은 혈종이 기도를 압박하고 있다는 강력한 신호입니다. 흡기 시 협착음(stridor)은 기도 내경이 좁아졌을 때 나타나는 징후이고, 맥박 112회/분, 호흡 26회/분, 산소포화도 94%는 호흡부전이 진행 중임을 보여줍니다.

이 상황을 질식성 경부 혈종(suffocating neck hematoma)이라고 부르는데, 갑상선절제술 후 발생할 수 있는 드물지만 치명적인 합병증입니다 ^[1]. 갑상선은 혈류가 풍부한 기관이라 수술 중 결찰했던 작은 혈관에서 뒤늦게 출혈이 생기면, 혈액이 좁은 경부 근막 공간 안에 고이면서 후두와 기관을 직접 압박합니다. 혈종의 크기가 커질수록 정맥 환류까지 차단되어 후두 부종이 급격히 악화되고, 수 분 안에 기도 폐쇄로 진행할 수 있습니다. 따라서 이 상황은 단순한 수술 후 통증이나 불편감이 아니라 기도 응급(airway emergency)으로 접근해야 합니다.

보기 1의 음성 변화 확인은 반회후두신경 손상 여부를 평가할 때 의미가 있습니다. 하지만 쉰 목소리는 수술 직후부터 서서히 나타나는 신경 손상의 징후이고, 지금 환자에게는 종창과 협착음이라는 기도 압박의 직접 증거가 이미 있습니다. 음성 확인을 위해 환자에게 말을 시키는 행위는 기도 확보를 지연시킬 뿐 아니라 불안을 가중시킬 수 있어 우선순위가 아닙니다.

보기 2의 저칼슘혈증 대비는 갑상선절제술 후 부갑상선 기능 저하를 염두에 둔 중재입니다. 혈액검사에서 칼슘이 8.6 mg/dL로 정상 하한보다 약간 낮지만, 저칼슘혈증의 대표 증상인 손발 저림, 근육 경련, 테타니, 입 주위 감각 이상은 제시되지 않았습니다. 칼슘 수치 이상은 이후 교정할 문제이고, 지금은 기도 압박이 더 급박한 위협입니다.

보기 3의 진통제 투여는 목의 압박감을 통증으로 오인했을 때 선택할 수 있으나, 진통제는 혈종의 진행을 막지 못하고 호흡 상태를 악화시킬 위험이 있습니다. 특히 아편유사제 계열 진통제는 호흡 억제를 유발할 수 있어 기도가 불안정한 환자에게는 금기입니다.

보기 4의 상체 올림은 정맥 환류를 도와 부종을 줄이는 일반적인 중재이지만, 질식성 경부 혈종에서는 30분을 기다리는 동안 기도 폐쇄가 완전히 진행될 수 있습니다. 상체 올림은 보조적인 조치일 뿐이며, 단독으로 시행하며 경과를 관찰하는 것은 위험합니다.

보기 5가 가장 먼저 해야 할 중재입니다. 기도 확보 장비를 침상 옆에 준비하는 것은 혈종으로 인해 기도 삽관이 어려워질 가능성에 대비하는 행위입니다. 경부 종창이 심하면 해부학적 구조가 밀려나 후두경으로 성문을 노출하기 어렵고, 기관 내 삽관 시도 중 기도 손상이나 완전 폐쇄가 발생할 수 있습니다. 따라서 기관절개술 세트를 포함한 응급 기도 장비를 준비하고, 즉시 담당 의사와 상급 간호사에게 보고하여 혈종 제거를 위한 수술적 감압(surgical decompression)이 지연되지 않도록 해야 합니다.

질식성 경부 혈종은 발생률이 낮지만 한 번 진행되면 수 분 안에 치명적일 수 있어, 예방적 배액관(drain) 사용의 효과에 대해서도 여전히 논란이 있습니다 ^[1]. 배액관이 혈종 발생 자체를 막는다는 근거는 부족하며, 오히려 배액관이 있어도 혈전이 관을 막으면 혈종이 축적될 수 있습니다. 따라서 배액관 유무와 관계없이, 수술 후 초기에는 경부 종창과 호흡 양상을 면밀히 관찰하고 기도 응급에 대비하는 간호가 중요합니다.