부산대병원(본원, 양산) 필기시험대비 모의고사 1회

환자에게 실제 위해는 발생하지 않았지만 자칫 사고로 이어질 뻔한 근접오류가 발생했다. 적절한 대응은?

1 실수한 개인이 스스로 해결하도록 한다.
2 관련 직원에게 주의를 주는 것으로 대응을 마친다.
3 공식적으로 보고하고 원인을 확인해 비슷한 사고를 예방하는 데 활용한다. ✓ 정답
4 실제 피해가 없었으므로 기록이나 보고를 하지 않는다.
5 병원 이미지에 영향을 줄 수 있으므로 관련 내용을 모두 폐기한다.

해설

근접오류는 실제 위해가 발생하지 않았더라도 같은 조건에서 사고로 이어질 수 있었던 사건이다. 이를 보고하고 원인을 분석하면 시스템의 취약점을 발견해 더 큰 사고를 예방할 수 있다.

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근접오류(near-miss)는 환자에게 실제 위해가 발생하지는 않았지만, 다른 조건이었다면 사고로 이어질 수 있었던 사건을 의미합니다. 비수술실 마취 환경을 조사한 연구에서도 근접오류는 유해사례(adverse event)와 달리 문서화되지 않는 경우가 많고, 이로 인해 안전 기준을 세우는 데 어려움이 있다고 보고되었습니다 ^[1]. 즉, 위해가 없었다는 이유로 기록하지 않으면 같은 유형의 사건이 반복될 가능성을 파악하기 어렵습니다.

환자안전 보고·학습 시스템(PSRLS)은 의료기관의 환자안전 문화를 촉진하는 도구로, 세계보건기구(WHO)의 2021-2030 환자안전 글로벌 실행계획에서도 국가 차원의 위험관리 정책으로 도입을 권고하고 있습니다 ^[3]. 이는 개인의 실수를 처벌하기 위한 목적이 아니라, 사건의 맥락과 시스템적 원인을 확인하여 유사한 사고를 예방하는 데 초점을 둡니다. 따라서 근접오류가 발생했을 때 공식적으로 보고하고 원인을 분석하는 것은 개인에 대한 비난이 아니라 시스템 개선의 출발점이 됩니다.

보고 행위 자체가 안전 문화와 밀접하게 연결된다는 점도 고려해야 합니다. 수술실 안전 문화를 탐색한 연구에서는 안전사건 보고 행동과 태도가 직군별로 다르게 나타날 수 있음을 보여주었고, 보고율을 높이기 위한 제도적 노력이 필요함을 시사합니다 ^[4]. 임상 간호사의 보고 능력과 태도에 관한 연구에서도 체계적인 의사소통 도구(기억술)를 활용했을 때 심각한 유해사건에 대한 보고 능력과 태도가 개선되었으며, 이는 위해 예방과 직원·환자 보호에 초점을 둔 고신뢰도 조직의 원칙과 일치한다고 설명합니다 ^[2].

결국 근접오류는 ‘위해가 없었으니 넘어가도 되는 사건’이 아니라, 위해가 발생하기 전에 시스템의 취약점을 드러내 주는 중요한 신호입니다. 공식 보고를 통해 원인을 확인하고 예방 전략을 세우는 것은 개인을 문책하는 방식이 아니라, 보고자가 심리적으로 안전하게 느낄 수 있는 조직 문화 속에서 같은 오류가 더 큰 사고로 이어지지 않도록 차단하는 환자안전 활동입니다.

참고 문헌 (논문 출처)

[1]
An Exploration of "Near-Miss" Events in Non-Operating Room Anesthesia Locations.일반논문Khan R, Sun KJ, Zuraek A, Zhang L, Leung J. (2026) · DOI: 10.1213/ane.0000000000008131
[2]
Clinical nurses' ability and attitudes toward a new patient safety reporting mnemonic.일반논문Schneider M, Donohue-Ryan MA, Wesley Y. (2025) · DOI: 10.1097/nmg.0000000000000309
[3]
Patient safety reporting and learning system of Catalonia (SNiSP Cat): a health policy initiative to enhance culture, leadership and professional engagement.일반논문Pareja-Rossell C, Rabanal-Tornero M, Oliva-Oliva G, Gens-Barberà M, Hospital-Guardiola I, Hernandez-Vidal N, Capella-Gonzalez J, Ayala-Villuendas D, Vidal-Melgosa E, Mansergas-Collado N, López-Sanz E, Astier-Peña MP. (2024) · DOI: 10.1136/bmjoq-2023-002610
[4]
Patient Safety Reporting Systems and Surgical Safety Culture: One Culture to Rule Them All?일반논문Sellers MM, Fieber J, Myers JS, Shea J, Kelz RR, Dowzicky PM. (2026) · DOI: 10.1016/j.jsurg.2025.103769

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